De la justice et de l’équité dans le système de santé sénégalais (2)

On définira les inégalités de santé comme les différences de santé injustes et systémiques au sein des groupes sociaux. Dans la droite ligne de l’approche préconisée dans la première partie, la pauvreté et la question des inégalités de santé sont considérées d’ordre éthique car elles procèdent de considérations normatives. L’équité en santé renvoie à un jugement fondé sur la valeur de justice sociale. Elle réfère au redressement du caractère injuste d’une inégalité observée soit dans la distribution d’une ressource qui permet la santé ou dans un état de santé. Pour l’Organisation mondiale de la santé (OMS), « les inégalités en santé sont des différences systématiques observées dans l’état de santé des différents groupes de population. » Le gouvernement canadien en a une définition plus précise. Il considère que les inégalités sont « les différences de l’état de santé de divers groupes ou personnes de la société. Elles peuvent provenir de facteurs génétiques et biologiques, des choix effectués ou de hasard, mais ces inégalités sont souvent liées à un accès inégal aux principaux facteurs qui influent sur la santé comme le revenu, le niveau de scolarité, l’emploi et les soutiens sociaux »

Un consensus s’est dégagé parmi les spécialistes pour dire que les inégalités de santé découlent d’une répartition inégale des déterminants sociaux de la santé et que ces déterminants sont eux mêmes façonnés par un ensemble de forces plus vastes, notamment l’économie, les politiques sociales et la politique. Pour la Commission des déterminants sociaux de la santé (GDSS) de l’OMS « les déterminants sociaux de la santé sont les circonstances dans lesquelles les individus naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent, ainsi que les soins qui leurs sont offerts. A leur tour, ces circonstances dépendent d’un ensemble de forces plus vastes : l’économie, les politiques sociales et la politique. »  Les déterminants sociaux des inégalités de santé sont les structures et les processus sous-jacents qui assignent systématiquement les gens à des positions sociales différentes et qui repartissent inégalement les déterminants sociaux de la santé dans la société. Cette distinction ne relève pas de spéculations intellectuelles mais a une portée pratique. En effet, moyens de lutte dont on dispose dépendent pour beaucoup de la manière de définir les inégalités santé. On peut distinguer plusieurs approches pour lutter contre les inégalités sociales de santé qui découlent des trois manières d’envisager les inégalités. L’objectif peut être de réduire les inégalités en se concentrant seulement sur l’amélioration de la santé des personnes qui appartiennent aux groupes les plus défavorisés ; en corrigeant l’écart entre les groupes les plus défavorisés et d’autres groupes (généralement le plus privilégié ou la moyenne d’une population) et en se préoccupant des inégalités dans l’ensemble de la population. S’occuper des inégalités sur l’ensemble du gradient de santé signifie de ne pas se limiter aux écarts qui existent entre les personnes qui se situent en bas de l’échelle ou à la situation des plus défavorisés, mais s’intéresser aussi aux façons dont la santé est repartie dans tous les segments de la population.

Évaluation de deux politiques sociales

Les approches qui agissent sur les déterminants sociaux des inégalités de santé ciblent les contextes social, politique, culturel, économiques et environnemental, ainsi que le positionnement social des groupes et des personnes de la population. Il y a deux manières de s’y prendre : l’économie politique et les politiques macrosociales. L’économie politique fait référence à une théorie et à une approche qui, lorsqu’on les applique aux inégalités, tentent d’expliquer les suppositions et les idéologies sous-jacentes aux structures politiques et étatiques et les effets de celles-ci sur les populations. Les politiques macrosociales sont celles destinées à réduire les inégalités grâce à des politiques sociales globales sans qu’elles remettent nécessairement en question les fondements de l’ordre qui régit la marche de l’État. Ces approches favorisent généralement des politiques qui s’inscrivent dans les structures idéologiques sous-jacentes de l’État. Depuis le milieu des années 80, le Sénégal est sous la coupe réglée des institutions de Bretton Woods (Banque mondiale, Fonds monétaire international). Elles imposent des politiques néo-libérales inspirées du Consensus de Washington. Que ces politiques aient pour nom Ajustement structurel, stratégie de croissance accélérée, initiative PPTE (Pays pauvres très endettés), Document stratégique de réduction contre la pauvreté (DSRP) elles ont en commun d’être fondées sur le postulat que les forces du marché sont les mieux à même de favoriser la croissance économique qui elle-même est confondue avec le développement. Le postulat de cette théorie est que la croissance économique est favorable à la création d’emploi et au développement humain compris comme réducteur de la pauvreté. Pour ce faire, il faut libéraliser le commerce, déréguler le secteur financier, réduire la sphère d’intervention de l’État. Cette économie politique a fait l’objet de critiques récurrentes qui ont pointé son coût social et les inégalités qu’elle engendre. Pour répondre à ces critiques des politiques macrosociales fortement encouragées par les institutions de Bretton Woods. Ces dernières années deux politiques susceptibles d’agir sur les déterminants sociaux des inégalités de santé ont été mises en place : Le Programme national de bourses de sécurité familiale (PNBSF) et la Couverture maladie universelle (CMU).

Le PNBSF a pour objectif l’investissement dans le capital humain des enfants des 300 000 ménages les plus pauvres du pays. Les ménages reçoivent 25 000CFA par trimestre pendant cinq ans et en contrepartie participent à des séances de sensibilisation pour le changement de comportement sur la santé, la nutrition, l’éducation et l’état civil. La CMU est composée d’une branche d’assistance médicale (politique de gratuité) et d’une branche d’assurance fondée sur un réseau de mutuelles de santé et vise ainsi à offrir une couverture des risques liés à la santé pour les ménages les plus pauvres et les populations évoluant dans le secteur informel. L’objectif est de couvrir 80 pour cent de la population cible avant la fin de 2021. La branche assurance au niveau des mutuelles de santé est subventionnée en totalité pour les bénéficiaires du PNBSF et de 3 500 FCFA par an pour les personnes du secteur informel non bénéficiaires du PNBSF (soit la moitié de la prime d’enrôlement annuelle dans une mutuelle de santé). L’assistance médicale cible des groupes ou services de santé spécifiques : accouchement (césarienne) gratuit pour les femmes enceintes (depuis 2005), soins de santé gratuits pour les personnes âgées Plan Sésame mis en place en 2006 et soins de santé gratuits pour les moins de cinq ans depuis 2013.

Une récente étude de Banque mondiale a procédé à la revue des dépenses de ces programmes. Les dépenses de ces programmes ont fluctué entre 2 milliards et 31 milliards de CFA entre 2012 et 2015 par an. Elles ont augmenté en 2017 et 2018, mais à cause de données incomplètes, les auteurs de l’étude n’ont pas donné le total des dépenses pour les trois dernières années. Il faut noter que le PNBSF dépense 30 milliards par an depuis 2016 (ce qui représente 0,16% du PIB). Les détails des dépenses entre 2012 et 2015 sont présentés dans le tableau ci-dessous.

TABLEAU : Dépenses de deux grands programmes sociaux du Sénégal entre 2012 et 2015 en millions de CFA

  2012 2013 2014 2015
PNBSF   365 10904 17117
CMU branche gratuité 2313 4486 4704 8306
CMU branche assurance 58 5000 6000 6292
Total 2371 9851 11608 31715
PIB 9100359 9367088 9775039 10508650
% du PIB 0,03 0,1 0,12 0,30

 Sources : Banque mondiale, Gouvernement du Sénégal

Le PNBSF cherche à cibler spécifiquement et uniquement les pauvres. Il y arrive bien selon l’étude puisqu’il identifie exclusivement ses bénéficiaires à partir du Registre National Unique (RNU). Le RNU est une base de données répertoriant les données sur 450 000 ménages du Sénégal, soit plus de 30% de la population totale du Sénégal. Le PNBSF couvre plus de 20% de la population. Au sein des bénéficiaires, la proportion de ménages en situation d’extrême pauvreté est de 58 pour cent, avec de grandes variations d’un milieu à l’autre : 24,8 pour cent des ménages du PNBSF sont en situation d’extrême pauvreté à Dakar, 54,8 pour cent dans les autres villes, et 80,4 pour cent dans les zones rurales.  La branche assurance de la CMU est destinée à couvrir toute la population. Elle a dans les faits une très bonne couverture de la population pauvre du fait de la subvention totale des bénéficiaires du PNBSF pour l’adhésion aux mutuelles. Du fait de la nature du risque maladie, l’assurance maladie a pour objectif de couvrir l’ensemble de la population, actuellement pauvre. Selon les données de l’Agence de la CMU, les bénéficiaires du PNBSF représentaient 65% des membres des mutuelles de santé fin 2016 (1 482 942 membres des ménages du PNBSF) et en 2017, 100% des bénéficiaires du PNBSF étaient enrôlés administrativement dans les mutuelles de santé et 89.5% d’entre eux avaient commencé à bénéficier des prestations des mutuelles de santé.

Les résultats de différentes enquêtes sur le profil des bénéficiaires montrent une allocation de ressources vers des personnes ou ménages non pauvres. Le volet gratuité de la CMU, (et notamment pour la prise en charge des soins de santé des moins de 5 ans) ne bénéficie pas principalement aux plus pauvres. Par exemple, alors que 49% des ménages de la région de Tambacounda appartiennent au quintile le plus pauvre, seul 11% des enfants de moins de 5 ans de cette région ont bénéficié de la politique de gratuité (cela peut être lié à des problèmes d’accès géographiques aux services de santé, ou autres contraintes pour accéder aux services dans cette région).

                                                                  À Suivre

PS : je vous recommande la lecture de l’article de mon camarade Mohamed Lamine Ly sur l’engagement citoyen comme moyen de réduction des inégalités sanitaires.

De la justice et de l’équité dans le système de santé sénégalais (1)

À Guy Marius Sagna

Le mois dernier, la question des évacuations sanitaires et de façon plus générale celle des inégalités sociales de santé a émergé dans le débat public à la suite de posts sur Facebook de Guy Marius Sagna et d’un article de mon camarade Lamine Dingass Diédhiou. Tous les deux en accord avec leurs convictions plaident pour un système de santé plus juste, plus équitable, et à même de prendre en charge la de santé des Sénégalais et de leur offrir des soins en adéquation avec leurs besoins. La question du coût des évacuations sanitaires et des distorsions dans le système de santé qu’elles induisent ont été suffisamment soulignées pour qu’il ne soit pas nécessaire d’y revenir. Le but poursuivi ici et dans les deux prochains articles, c’est de proposer des critères d’une juste allocation des ressources dans le système de santé. Mais pour ce faire, il semble important d’abord de faire l’état des lieux de la santé des Sénégalais, de mettre en exergue les inégalités sociales et de toutes sortes qui expliqueraient les différences qui rendent la situation globale insatisfaisante.

Dans cet article, le système de santé désigne l’ensemble des organisations, des institutions, des ressources et des personnes dont l’objectif principal est d’améliorer la santé. Si l’on considère que dans l’absolu, un système de santé devrait avoir au moins deux buts, à savoir, lutter contre la mortalité prématurée, d’une part, et, d’autre part, augmenter l’espérance de vie sans incapacité (maladie, handicap…), on peut considérer que certaines statistiques, telles que la mortalité infanto-juvénile, l’espérance de vie à la naissance, la mortalité des adultes, sont à même de rendre compte, ne serait-ce que de manière parcellaire, de l’efficacité de ce système. Les sources des performances du système de santé sénégalais qui sont ici exposées sont  les bases de données de l’Organisation mondiale de la santé (OMS)  , de la Banque mondiale  et les rapports d’enquêtes de l’Agence nationale de la statistique et de la démographie (ANSD) du Sénégal. Elles ont été consultées ce jour.

De modestes progrès et des inégalités inacceptables  

L’espérance de vie à la naissance d’un Sénégalais qui naîtrait aujourd’hui est de 67 ans. On appelle espérance de vie à la naissance, le nombre d’année que vivrait un nouveau-né, si les caractéristiques de mortalité de la population au moment de sa naissance, demeuraient les mêmes tout au long de sa vie. Quand on prend en compte l’état de santé, dans cette espérance de vie, on pourrait espérer vivre en bonne santé pendant 58 ans. En soixante ans d’Indépendance, l’espérance de vie à la naissance a fait un bond d’une trentaine d’années. La mortalité infanto-juvénile, c’est à dire la probabilité de décès entre la naissance et le cinquième anniversaire, calculée pour 1.000 naissances vivantes, est de 45 pour 1.000. Sur 100.000 femmes qui donnent naissance à un enfant, 430 meurent en couche. Ces différentes données notent à souhait les progrès réalisés depuis quelques décennies. En vingt ans la mortalité infanto-juvénile a été divisée par trois grâces notamment à vaccination, les programmes de lutte contre la malnutrition. Mais pour appréciable que soient ces progrès, il est à noter qu’ils sont moins rapides que ceux enregistrer d’en d’autres pays d’Afrique et du monde ayant des caractéristiques similaires à celles du Sénégal. Le système de santé du Sénégal est confronté à des inégalités géographiques et sociales importantes. Il y a une insuffisance de la couverture en infrastructures sanitaires surtout dans les zones d’accès difficile et une inaccessibilité de près de la moitié de la population à services de santé de qualité.

Les niveaux de mortalité infanto-juvénile sont nettement plus élevé en milieu rural. Ces disparités sont liées, en partie, à des différences dans la prise en charge de la grossesse, notamment dans le suivi prénatal et les conditions d’accouchement plus favorables en milieu urbain mais aussi d’autres facteurs tels que l’état nutritionnel et de santé des mères et des enfants. D’autre part plus l’instruction de la mère est élevée et plus les niveaux de mortalité sont élevés. La mortalité des enfants varie avec le niveau de bien-être économique du ménage. Les probabilités de décéder baissent quand on passe du quintile le plus pauvre au quintile le plus riche, en effet, le quotient de mortalité infantile varie de 46 ‰ dans le quintile le plus bas à 27 ‰ dans le plus élevé, et de 31 ‰ à 3 ‰ pour la mortalité juvénile. Les régions du Sud du pays ont les taux de mortalité infanto-juvénile les plus hauts. La région de Kolda affiche un taux plus de deux fois supérieur à celui de dakar.  La répartition des effectifs de professionnels de la santé est fortement inégalitaire. Ils sont concentrés à Dakar et à Thiès. Les dépenses sont fortement orientées vers les structures administratives du niveau central et des hôpitaux au détriment des services de santé de base. En outre, malgré certaines initiatives en direction des groupes vulnérables, les dépenses de santé continuent à profiter aux plus riches.

Pour des politiques de lutte contre les inégalités

Les différentes politiques menées pour lutter contre la pauvreté et les inégalités sociales et géographiques de santé ont jusqu’à présent manqué leurs cibles. Une des limites de ces politiques est leur absence d’interrogation sur les conditions et les critères de la justice distributive dans le champ de la santé.  Il y a comme des délibérations empreintes de ce que John Rawls appelle intuitionnisme dans l’élaboration des politiques. Le résultat : des situations de « premier arrivé, premier servi ». À ce jeu, ce sont les plus nantis qui ont les ressources et les réseaux pour saisir les opportunités les seuls gagnants !  

Le philosophe canadien Daniel Weinstock, note trois incertitudes de la justice distributive dans le champ de la santé.  Comment intégrer la santé au débat sur la justice distributive ? La première et non des moindres est de définir ce qu’est la santé. Il existe un large spectre de définitions de la santé qui va de celle de l’OMS : « la santé est un état de complet bien-être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité. » à une conception strictement médicale de la santé. L’autre interrogation a trait à la question de l’objet de la distribution juste et équitable. Il y a une forte tendance dans le champ de spécialistes de santé publique, qui consiste à dire que ce qui devrait être l’objectif d’une théorie de la justice distributive en matière de santé, ce n’est pas tant les états de santé des individus comme tels, mais plutôt les déterminants de la santé, les chances pour la santé. Enfin, existe-t-il une théorie de la justice distributrice spécifique à la santé ?

Ce monde d’incertitudes ne doit pas être un prétexte à l’action.  L’observation de la situation mondiale montre des expériences intéressantes où le progrès sanitaire a pris la forme de la lutte contre les inégalités. Cuba, l’État du Kerala dans l’Union indienne en sont des exemples patents. Mais il serait peu conforme à la réalité d’avancer que les progrès notés dans ces pays ne sont pas le fruit de réflexions et d’interrogations sur la justice et l’égalité dans le champ de la santé.

        À suivre

Inégalités mondiales : le prochain G 7 de Biarritz, un espoir ?

Dans un mois, les 24,25 et 26 août 2019 se tiendra à Biarritz dans le sud-ouest de la France le sommet du G 7. Le G7 est un groupe de discussion et de partenariat économique de sept pays : Allemagne, Canada, États-Unis, France, Italie, Japon et Royaume-Uni. Le sommet du G7 réunit chaque année les chefs d’État ou de gouvernement de ces pays, ainsi que les présidents de la Commission et du Conseil européens. Le FMI, l’ONU et l’OCDE sont également représenté.  La France qui préside aux destinées du groupement cette année 2019 a décidé « d’un G 7 au format renouvelé » pour « mener le combat contre les inégalités ». Ces derniers mois se sont multipliées les réunions ministérielles, de « sherpas » et « sous-sherpas » pour préparer le sommet du mois prochain. Avec les inégalités comme fil conducteur, les questions de santé, éducation, environnement de genre ont été abordées.

Un monde plus riche et plus inégalitaire

Il y a de multiples raisons de se préoccuper des inégalités. Dans un monde où la richesse a considérablement augmenté au cours des dernières décennies atteignant une moyenne de 63.100 dollars par adulte, il y a des centaines de millions de personnes qui vivent dans l’extrême pauvreté. Dans son rapport 2018 sur la pauvreté et la prospérité partagée, la Banque mondiale a estimé à 736 millions le nombre de personnes vivant avec moins de 1,90 dollar par jour. Plus d’un milliard de personnes n’ont pas accès à de l’eau salubre. Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), les femmes afghanes ont un risque de mortalité maternelle de 1 sur 11 alors que pour une Irlandaise, ce risque est plus de mille fois moindre (1 sur 17 800).  Près de 95% des décès par tuberculose surviennent dans les pays en développement. Il s’agit principalement de jeunes adultes dans leurs années les plus productives. Les adultes qui contractent la maladie ont d’autant plus de mal à améliorer leur condition économique et celle de leur famille. L’espérance de vie varie de 36 ans entre les pays, un enfant né au Malawi peut espérer vivre 47 ans alors qu’un enfant qui naît au Japon peut espérer vivre 83 ans. Dans les pays à faible revenu, l’espérance de vie moyenne à la naissance est de 57 ans alors qu’elle est de 80 ans dans les pays à revenu élevé. Ces inégalités ne sont pas seulement entre pays mais à l’intérieur des pays et dans les villes. À Londres, l’espérance de vie des hommes va de 71 ans dans le quartier de Tottenham Green (Haringey) à 88 ans à Queen’s Gate (Kensington et Chelsea) – soit un écart de 17 ans. D’après les conclusions du London Health Observatory, en allant vers l’est à partir de Westminster, on peut considérer qu’à chaque station de métro, l’espérance de vie à la naissance diminue de pratiquement un an. Selon le rapport sur les inégalités mondiales 2018, ces dernières décennies les inégalités de revenus ont augmenté dans presque toutes les régions du monde. Les 1% d’individus les plus riches dans le monde ont capté deux fois plus de croissance que les 50 % les plus pauvres. Pour l’ensemble des classes moyennes et populaires nord-américaines et européennes, la croissance du revenu a été faible. Un fait important que met en évidence le rapport est la disparité du degré d’inégalité observée d’un pays à l’autre, même lorsque ces pays sont à des niveaux de développement comparables. Cela met en lumière le rôle déterminant des institutions et des politiques publiques nationales dans l’évolution des inégalités.

L‘Afrique au sommet de Biarritz

L’Afrique aura des représentants au sommet de Biarritz conformément à la volonté d’Emmanuel Macron « d’un G 7 au format renouvelé ». Les chefs d’État d’Afrique du Sud, du Burkina Faso, d’Égypte, du Rwanda et du Sénégal et le président de la Commission de l’Union africaine (UA), le Tchadien Moussa Faki y participeront. Ils parleront sans doute de l’avancée de la lutte contre la pauvreté et les inégalités au sortir de deux décennies où ces thèmes ont été dans l’agenda international à travers les Objectifs du millénaire pour le développement (OMD). L’économie africaine a connu un tournant à partir du milieu des années 1990. Après deux décennies de baisse des revenus réels des populations, à partir de 1995 l’Afrique a affiché une croissance robuste de 4,5 % par année, un rythme plus rapide que dans le reste du monde en développement, Chine exclue. La Banque mondiale impute à cette embellie de la croissance à la diminution des conflits à grande échelle, une amélioration des fondamentaux macroéconomiques et de la gouvernance, au cycle haussier du cours des produits de base et à la découverte de nouvelles ressources naturelles. Cependant, malgré cette croissance, une grande proportion des Africains continue de vivre sous le seuil international de la pauvreté de 1,90 dollar par jour. Le taux de pauvreté est passé de 57 % en 1990 à 43 % en 2012, selon les plus récentes estimations de la base de données PovcalNet de la Banque mondiale, mais sous l’effet de la croissance démographique, le nombre des personnes pauvres faisant l’objet de ces estimations est passé de 288 millions en 1990 à 389 millions en 2012. La réduction de la pauvreté en Afrique est sans commune mesure avec celle observée dans d’autres régions en développement. L’Asie de l’Est et l’Asie du Sud, où les taux de pauvreté étaient à peu près aussi élevés qu’en Afrique au cours des années 1990, affichent aujourd’hui des taux beaucoup plus faibles. L’Afrique a été la seule région en développement où le premier OMD, qui était de réduire l’extrême pauvreté de moitié avant 2015, n’a pas été atteint.

L’économie politique de l’échec de la lutte contre la pauvreté et les inégalités en Afrique a été bien documentée. L’idée que la croissance économique est favorable à la création d’emploi et au développement humain compris comme réducteur de la pauvreté n’a que très rarement été vérifiée en Afrique. L’Asie qui a mieux réussi en termes de réduction de la pauvreté a prouvé que hors du consensus de Washington ou du nouveau consensus de Washington, il existe des stratégies de développement originales basées sur le rôle de stratège et d’encadreur de l’État.  Que le sommet du G 7 fasse le constat que la lutte contre les inégalités s’inscrit dans un contexte socioéconomique et politique serait une formidable avancée. Le maintien du statu quo fait de politiques néolibérales, de Traités de libre-échange ne fera que servir les intérêts des 1% les plus riches.

Ebola, préparer une riposte

L’épidémie d’Ebola qui touche l’est de la République démocratique du Congo (RDC) notamment les provinces du Nord-Kivu et de l’Ituri est depuis la semaine dernière dans l’agenda international.  Le mercredi 17 juillet2019, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) par la voix de son directeur général, l’Ethiopien Tedros Adhanom Ghebreyesus a déclaré que l’épidémie doit être dorénavant considérée comme urgence sanitaire mondiale. C’est la quatrième fois depuis 1948, que l’OMS décrète une telle mesure. La France dont la mobilisation dans la lutte contre cette épidémie avait fait l’objet de nombreuses critiques avait nommé la veille le professeur Yves Lévy envoyé spécial en RDC, chargé de conseiller le gouvernement dans la riposte à apporter à l’épidémie. Le professeur Lévy spécialiste d’immunologie et ancien PDG du prestigieux Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) était avant cette nomination dans la situation que vivent beaucoup de femmes quand leurs compagnons exercent des responsabilités publiques. Le professeur Lévy, époux d’Agnès Buzin la ministre de la Santé française depuis mai 2017, n’a pas été reconduit à la tête de l’INSERM pour cause conflits d’intérêts. Il était depuis la fin de son mandat sans un emploi à la hauteur de ses aspirations. Preuves supplémentaires de l’internationalisation des enjeux autour de cette épidémie, Le monde et le Guardian  y ont consacré chacun un éditorial tandis que The New York Times  publiait un papier d’angle .

Selon l’OMS, l’épidémie de maladie à virus Ebola qui sévit actuellement dans l’est de la RDC est la plus grave jamais enregistrée dans le monde, après celle de 2014 en Afrique de l’Ouest qui avait fait 11 000 morts. Depuis qu’elle a été déclarée le 1er août 2018, l’épidémie a causé à la date du 18 juillet 2019, 1698 décès, dont 1604 parmi les cas confirmés. Le taux de létalité global, c’est-à-dire la proportion de cas fatals, est de 67 %. Parmi les 2522 cas confirmés ou probables pour lesquels on connaissait l’âge et le sexe, 56 % (1423) étaient des femmes et 29 % (720) des enfants de moins de 18 ans. Le nombre de cas parmi les agents de santé continue à augmenter et il s’établit désormais à 135 (5 % du nombre total de cas). Sur le terrain, la lutte contre l’épidémie s’opère dans un climat sécuritaire délétère avec les nombreux groupes armés qui écument une région livrée à des guerres de prédation, dans le cadre du pillage de matières premières, depuis plus de deux décennies. Plus graves, les équipes sanitaires doivent aussi combattre les soupçons des populations. Il y a une forte déficience de certaines communautés envers les équipes soignantes et les centres de traitements. Il y a des appels au meurtre des médecins, des attaques contre des centres de santé, des campagnes de vaccinations perturbées ou carrément empêchées. Les mesures de prévention comme les enterrements sécurisés, destinés à éviter la contamination se heurtent au refus des populations. L’épidémie d’Ebola en cours montre à l’envi le caractère subversif de toute épidémie à forte létalité. Le gouvernement congolais n’y échappe pas. Le 22 juillet 2019, le ministre de la Santé a démissionné pour marquer son désaccord avec la décision du président, Félix Tshisekedi, de reprendre le contrôle de la gestion de la crise liée à l’épidémie d’Ebola et d’introduire un nouveau vaccin en République démocratique du Congo. La critique de la décision présidentielle que fait le docteur Oly Ilunga désormais ex-ministre de la Santé, montre l’étendue des enjeux autour de l’épidémie, mais également les différences d’approches face à une épidémie, sujet éminemment politique.  

L’épidémie d’Ebola de l’est de la RDC a touché la grande ville Goma. Un cas mortel y a été détecté et c’est ce qui a motivé la décision du directeur général de l’OMS de déclarer l’urgence sanitaire mondiale. Le Sénégal doit se préparer à gérer l’éventualité de l’importation de cas. Au-delà de la préparation des équipes sanitaires à la détection et la prise en charge des cas éventuels, il y a la préparation politique et dans le cas d’espèce la communication ne doit pas souffrir d’impairs de communication. Le contrôle des images à diffuser sur les médias nationaux doit être une exigence. Les images de l’évacuation du médecin américain Dr Rick Sacra contaminé par le virus d’Ebola lors de l’épidémie d’Afrique de l’Ouest de 2014-2016 étaient rassurantes pour l’opinion publique américaine. Par contre, elles ne pouvaient qu’être inquiétantes pour les Africains, car on y voyait un déploiement de moyens hors de portée de leurs systèmes de santé. Informer juste et vrai, mais en toute responsabilité, car les temps d’épidémies à forte létalité sont des temps troubles où les instincts les plus grégaires des hommes trouvent des exutoires. Mais cela ne doit pas être le prétexte à la prise de mesures inconsidérées telles que la restriction à la libre circulation des personnes et au commerce comme cela a été fait par notre gouvernement pendant l’épidémie d’Ebola d’Afrique de l’Ouest de 2014-2016 avec la fermeture de la frontière avec la Guinée.

Où en est la « lutte contre la pauvreté » ?

En juin 2000, le Sénégal se mettait d’accord avec les Institutions financières internationales (IFI) notamment le Fonds monétaire international (FMI) dans le cadre de l’Initiative pays pauvres très endettés (PPTE), pour engager des « réformes structurelles » et « lutter contre la pauvreté ». Cet accord dit « point de décision » dans le jargon des IFI, permettait au Sénégal de bénéficier d’un allégement de dette de 488 millions de dollars en valeur actualisée nette à fin 1998. En avril 2004, le Sénégal en atteignait « le point d’achèvement ». En conséquence, les Conseils d’administration du FMI et de la Banque mondiale approuvaient un nouvel allégement de dette de 488 millions de dollars en valeur actualisée nette à fin 1998. Pour faire face à ses engagements liés aux allégements de dette, le Sénégal a depuis engagé des programmes de lutte contre la pauvreté. Ainsi en 2003 le Sénégal lançait un plan de lutte contre la pauvreté, le Document de Stratégie pour la Réduction de la Pauvreté, DSRP-I, qui couvrait la période 2003-2005. Suivront le DSRP II  2006-2010, puis en 2011, le Document de Politique Économique et Social (DPES) qui devait couvrir la période 2011-2015. Il sera révisé à la faveur de l’alternance de 2012 et prendra le nom de Stratégie nationale de développement économique et social (SNDES) 2013 -2017. Mais en 2014, le gouvernement actualise cette stratégie et la nomme Plan Sénégal émergent (PSE). Ce plan ne diffère pas beaucoup des précédents puisque sa raison d’être part du constat que « la baisse de l’incidence de la pauvreté s’est avérée particulièrement faible » et les objectifs qu’il poursuit ne sont pas d’une grande originalité quand on les compare aux autres aux autres programmes. La différence se situe aux mécanismes de financement : le PSE fait appel aux marchés là où les autres plans ont misé sur la mobilisation des ressources internes et les prêts concessionnels.  

De l’Initiative PPTE à la lutte contre la pauvreté

Pour répondre aux besoins de données pour la mise en place de ces stratégies, les services de statistiques de l’État ont réalisé deux Enquêtes sénégalaises auprès des ménages (ESAM) en 1994/95 et 2001/01 qui ont permis de calculer les premiers indicateurs de pauvreté. Ensuite deux autres Enquêtes de Suivi de la Pauvreté au Sénégal (ESPS) en 2005/06 et en 2011 ont été menées. Les ESPS ont eu pour objectif de produire des indicateurs d’appréciation (incidence, profondeur et sévérité de la pauvreté) des changements intervenus dans le temps, en relation avec les politiques, programmes et projets mis en place par l’État.  La méthode utilisée pour ces enquêtes a été celle du Coût des Besoins Essentiels (CBE). Le seuil de pauvreté a utilisé un seuil alimentaire (fixé à 2400 kilocalories, par équivalent adulte et par jour) et a été complété par un seuil non alimentaire, déterminé par la dépense non alimentaire des ménages en par rapport à la ligne de pauvreté alimentaire. C’est la somme des deux seuils qui a donné le seuil de pauvreté total.

Entre 1994 et 2011, le rythme de réduction de la pauvreté a évolué. En effet, la proportion d’individus vivant en dessous du seuil de pauvreté a connu une baisse, passant de 55,2% en 2001 à 48,3% en 2005, avant d’atteindre 46,7% en 2011.  L’enquête de 2011, a montré que la pauvreté est plus élevée en zone rurale avec une proportion de 57,1% contre 41,2% dans les autres zones urbaines et 26,1% à Dakar. La pauvreté subjective mesurée en demandant aux ménages de donner leur propre appréciation de leurs conditions de vie a été estimée à 48,6%. Les taux de pauvreté subjective et monétaire ne s’écartent pas trop et sont dans les mêmes intervalles de confiance car le taux de pauvreté monétaire est estimé à 46,7%. Le taux d’occupation était à 43,8%, ce qui signifie que sur 100 personnes en âge de travailler, moins de 44 occupent un emploi.  Environ 16% des ménages ne disposent pas de toilettes dans leur logement et font leurs besoins dans la nature (13,0%) ou dans des lieux publics. Un peu plus d’un ménage sur dix est branché à l’égout (15,2%), 37,0% utilisent principalement des chasses d’eau avec fosse septique et 10,8% disposent de latrines couvertes. Le reste des ménages (environ 30%) utilisent des toilettes non protégées comme des cuvettes/seaux, des latrines non couvertes ou d’autres types de toilettes. En ce qui concerne l’accès à l’électricité, les résultats mettent en évidence des disparités importantes selon le milieu de résidence. Le milieu rural est nettement plus défavorisé avec seulement 24,9 % des ménages qui utilisent l’électricité comme mode d’éclairage, contre 93,8 % à Dakar urbain et 82,5% dans les autres centres urbains.  Du point de vue de la protection sociale, l’analyse de la situation révèle un pourcentage de la population active occupée affilié à un système de couverture médicale de 6,4%.

De faibles progrès et un instrument de mesure saboté

L’approche qui sous-tend la lutte contre la pauvreté depuis le DRSP I est fondée sur le postulat que les forces du marché sont les mieux à même de favoriser la croissance économique qui elle-même est confondue avec le développement. L’idée forte de cette théorie est que la croissance économique est favorable à la création d’emploi et au développement humain compris comme réducteur de la pauvreté. Pour ce faire, il faut libéraliser le commerce, déréguler le secteur financier, réduire la sphère d’intervention de l’État. Plusieurs décennies de ces politiques ont donné des résultats plus que décevants. Depuis 2015, selon les statistiques, le Sénégal a une croissance économique supérieure à 6,5% par an. Le pouvoir se vante d’avoir amélioré les conditions de vie des populations grâce à des programmes tels que le PUDC, PUMA, la CMU etc. On voudrait bien le croire, mais il n’y a aucune donnée probante pour cela. Il faut que le gouvernement permette à l’Agence nationale de démographie et de statistiques (ANDS) de faire une nouvelle enquête sur la pauvreté et de mettre en place des indicateurs de mesures d’impacts des politiques publiques. C’était une promesse de l’ANDS en 2013 après la publication des résultats définitifs de l’ESPS 2011. Si elle ne l’a pas fait à ce jour, c’est parce qu’elle n’en a jamais eu les moyens.

Les déterminants de la baisse de la fécondité au Sénégal

Dans quelques semaines, cela fera quarante cinq ans que s’est tenue la Conférence mondiale sur la population de Bucarest (19 au 30 août 1974). Cette conférence était une première en ce sens qu’elle s’ouvrait à des représentants de gouvernements des pays membres de l’ONU au lieu d’être une conférence exclusivement réservée aux experts. Ce fut un évènement épique par l’âpreté des débats, les passes d’armes et les noms d’oiseaux échangés entre certains délégués. Pour camper l’ambiance et le débat de manière ramassée on dira que deux camps se sont affrontés : les néo-malthusiens et les développementalistes. Dans le premier on retrouvait comme tête de pont la délégation américaine, remontée comme une pendule suisse, et persuadée de l’imminence d’une catastrophe du fait de l’explosion de la « bombe démographique » que constitue la croissance de la population du Tiers monde. Pour eux, une seule solution : la mise en place du planning familial par tous les moyens y compris ceux que l’économiste Indien et prix de Nobel d’économie Amartya Sen a désigné pour le dénoncer sous le vocable de « contrôle » c’est-à-dire l’utilisation de mesures drastiques pour contraindre les gens à avoir moins d’enfants. Pour les tenants de cette approche, imposer la contraception à des personnes qui s’y opposent se justifiaient par l’urgence. Dans le second camp se trouvait les développementalistes. Pour eux, seules des politiques vigoureuses en faveur du développement pouvaient permettre aux pays du Sud de sortir de leur situation, le développement socio-économique entraînant la réduction de leur fécondité d’où le slogan : « le développement est le meilleur contraceptif ». Malgré les nombreuses controverses qui ont émaillé la Conférence des résultats en ont émergés notamment l’adoption en 1975 du plan d’action mondiale sur la population.

Dans les années qui ont suivi la Conférence de Bucarest, les pays de la sous région sahélienne ont mis en place des programmes et politiques de population spécifiques. Ceux ci visaient essentiellement à réduire la mortalité et à ralentir l’exode rural. Les taux de fécondité ont suscité moins d’intérêt sauf au Sénégal et en Éthiopie. L’État sénégalais a mis en place des actions concrètes pour faire reculer la natalité. Le planning familial dont certains programmes au Sénégal étaient antérieurs à la Conférence de Bucarest a été renforcé. Mais à aucun moment le Sénégal n’a utilisé des politiques de « contrôle ». Il y a à cet état de fait au moins deux raisons : la première est liée aux options politiques et éthiques des dirigeants de l’État, l’autre est en rapport avec le manque de légitimité et de moyens de l’État postcolonial sénégalais pour aller si loin dans ce que Michel Foucault nomme le biopouvoir. L’approche du Sénégal a donc été celle de la « collaboration » c’est-à-dire par la mise en place de choix de programmes de planification et la création d’espaces de dialogue autour de ces questions. Mais c’était une question très sensible et certains segments de la société civile notamment l’Église catholique n’ont pas manqué de critiquer certains aspects du planning familial qu’elle jugeait « agressive dans un pays où un enfant sur deux meurt avant l’âge de cinq ».

Une politique de collaboration

À la fin des années 1970, le niveau global de la fécondité était sensiblement le même dans l’ensemble du pays. L’indice synthétique de fécondité (ISF) c’est-à-dire le nombre moyen d’enfants qu’aurait une femme à la fin de sa vie féconde si les conditions du moment demeurent constantes au cours de la vie de procréation, variait selon les régions de 7,1 à 7,4 enfants. Depuis, le déclin de la fécondité est plus hétérogène. Dans l’Enquête démographique et de santé (EDS) II de 1992-1993, l’ISF va de 5,6 enfants par femme dans l’Ouest (régions de Dakar et de Thiès) et de à 6,6 dans le nord-est (régions de Saint Louis et Tambacounda). Dans la dernière enquête en date, l’Enquête démographique et de santé Continue (EDS-Continue) 2017, dont les résultats ont été publiés en septembre 2018, l’ISF est de 4,6 enfants. Autrement dit, une femme a, en moyenne, 4,6 enfants à la fin de sa vie féconde. L’ISF varie sensiblement selon la région de 3 enfants à Dakar à 6,4 enfants dans les régions de Sédhiou et de Kédougou. Cet indice a baissé au plan national lentement mais régulièrement de 6,4 enfants en 1986 à 4,6 en 2017. Il varie selon le milieu de résidence, passant de 3,4 enfants par femme en milieu urbain à 5,9 enfants par femme en milieu rural.

Selon le démographe Gilles Pison, la tendance au retard au premier mariage explique ces changements dans la fécondité au Sénégal. Certes dans certaines régions du Sénégal, notamment dans une partie de la Casamance, les femmes se sont toujours mariées relativement tard. Néanmoins la tendance générale au retard du premier mariage a probablement débuté à Dakar au début des années 1980 pour se répandre dans les autres zones urbaines. Il y a un lien étroit entre la pratique des mariages plus tardifs et l’instruction formelle, bien qu’apparaissent des signes de changement même chez les femmes n’ayant jamais fréquenté l’école. La baisse de la fécondité ne doit pas grand-chose ni à la réduction de la taille idéale de la famille ni à l’augmentation de la pratique de la contraception moderne. Cette dernière n’a connu qu’un succès mitigé dans l’ensemble du pays. La proportion de femmes mariées qui recourent est passée de 1 à 5 % entre 1978 et 1992 1993. En 2017, plus d’un quart des femmes en union (28 %) utilisent une méthode contraceptive quelconque et 26 % utilisent une méthode moderne. Les injectables sont la méthode la plus fréquemment utilisée (10 %), suivie par les implants (8 %), la pilule (4 %) et les dispositifs contraceptifs intra-utérins (DIU) (2 %). La comparaison avec les résultats des phases précédentes de l’EDS-Continue montre que la prévalence contraceptive moderne parmi les femmes en union ne cesse d’augmenter, passant de 16 % en 2012-2013 à 26 % en 2016. L’utilisation des méthodes contraceptives modernes chez les femmes en union est plus élevée en milieu urbain (37 %) qu’en milieu rural (19 %). C’est à Dakar que l’utilisation des méthodes contraceptives modernes est la plus élevée (42 %). Par contre, c’est dans la région de Matam qu’elle est la plus faible (10 %). La demande totale en planification familiale au Sénégal atteint 50 %. Plus d’un tiers (36 %) des femmes de 15-49 ans en union déclarent qu’elles veulent différer une naissance de deux ans ou plus. Quatorze pour cent déclarent qu’elles ne veulent plus d’enfants. Les femmes qui veulent espacer ou limiter les enfants ont une demande en planification familiale.  Dans une étude menée dans le district sanitaire de Mbacké une équité de la faculté de l’université Cheikh Anta Diop a montré que l’utilisation de la contraception est fortement corrélée à un pouvoir de décision, un niveau d’études secondaires ou supérieures, des connaissances sur la contraception moderne, une activité génératrice de revenus et une satisfaction sur la qualité des prestations de la contraception.

La fécondité reflet des timides progrès  dans le développement socioéconomique

La baisse de la fécondité qu’a connue le Sénégal ne ressemble pas à ce qui s’est passé depuis dans certains pays d’Afrique subsaharienne notamment au Botswana, Kenya et Zimbabwe. Dans ces pays la transition de la fécondité va de pair avec une utilisation accrue de contraceptifs modernes. Au Sénégal, la baisse de la fécondité résulte de la tendance à se marier plus tard. Le modèle sénégalais se rapproche de celui qu’a connu certains pays d’Afrique du Nord (Algérie, Égypte et Tunisie). Dans ces pays la première phase de baisse de leur fécondité a été attribué au recul de l’âge au premier mariage.  Cette phase a été suivie rapidement par une seconde, marquée par une baisse substantielle de la demande d’enfants associée à une hausse correspondante du recours à la contraception moderne par des femmes mariées. Le Sénégal ne s’est pas encore engagé dans cette voie et l’explication la plus plausible tient dans le fait que pour le moment en termes de développement et de d’autonomisation des femmes dès progrès restent à faire. Ce sont ces progrès qui dans un environnement non coercitif et de baisse de la mortalité infanto-juvénile permettent de faire les arbitrages sur le nombre d’enfants désirés. En définitive les progrès dans la baisse de la fécondité au Sénégal suivent ceux du développement socio-économique (niveau d’instruction des femmes, accès au marché du travail) et c’est pourquoi ils sont si timides.   

Le vent, la girouette et le Sénégal

Les nouveaux théoriciens sont de sortie ! Pour eux, la lutte finale est enclenchée au Sénégal et elle oppose les tenants du « capitalisme d’État » à ceux du « capitalisme libéral » ! Comme nous sommes en mode « fast track », ils ne jugent pas nécessaire d’expliciter les concepts qu’ils manient. La déclamation vaut démonstration ! Comme Senghor, ils disent « il suffit de nommer la chose pour qu’apparaisse le sens sous le signe ». Pour nos nouveaux théoriciens, en cette année 2019, nous sommes dans un système de « capitalisme d’État » grâce à Sa Grandeur le président Macky Sall. Les opposants de l’heure sont eux mis dans la catégorie des adeptes du « capitalisme libéral » et sont traités avec morgue « d’apatrides ». Dans cet embrouillamini conceptuel, politique et économique ; il n’est pas de trop de vouloir revisiter l’histoire économique et sociale du pays, d’en montrer les césures et aussi de préciser le sens à donner à des qualificatifs qui ne sont en l’espèce qu’un épais écran de fumée destinée à masquer un renoncement et la défense d’intérêts particuliers.

Si le capitalisme se caractérise par la recherche du profit ou encore le salariat, il ne peut s’y résoudre. Ce qui le distingue des autres systèmes économiques que l’humanité a connus, c’est la priorité qu’il donne à une accumulation illimitée du capital. Dans ce système, les hommes et les entreprises accumulent du capital dans le but d’en accumuler. La logique est poussée à son extrême en pénalisant ceux qui ne s’y conforment pas. Le « capitalisme d’État » est un système économique dans lequel l’État contrôle une part essentielle, voire totale, du capital, de l’industrie, des entreprises. C’est un système dirigiste où tout ou partie des moyens de production sont légalement la propriété de l’État ou autrement sous le contrôle d’organismes publics. Ce capitalisme se différencie du capitalisme « privé » ou libéralisme dans lequel les moyens de production échappent à la puissance publique. C’est là qu’on peut s’étonner de la volonté des nouveaux théoriciens de dire qu’au Sénégal nous sommes dans un système de « capitalisme d’État ». Quand on considère les vingt premières entreprises sénégalaises pour leurs chiffres d’affaires et/ou leurs capitalisations boursières, seules deux d’entre elles sont contrôlées par l’État sénégalais ou des capitaux publics. Depuis 2012, année d’arrivée au pouvoir Macky Sall, une seule entreprise a été nationalisée : c’est la Sonacos. C’est donc dire que si l’on prend la propriété des moyens de production comme critère, il est contraire à la réalité d’affirmer que nous sommes dans un système de « capitalisme d’État ». En faisant la concession d’entendre par « capitalisme d’État » un système dans lequel le capitalisme privé à une forte dépendance vis-à-vis de l’État, la situation actuelle du Sénégal ne correspond en rien au vocable de nos nouveaux théoriciens. Toutes les réformes entreprises depuis la mise sous coupe réglée de l’économie sénégalaise par les Institutions financières internationales (Banque mondiale et Fonds monétaire international) ont consisté à réduire le périmètre d’intervention de l’État. Le gouvernement ne cesse de se vanter du degré d’ouverture de l’économie, reconnaissant de la sorte qu’il a renoncé à tout protectionnisme même pour créer une filière industrielle. Les seules possibilités qu’utilise l’État sont l’investissement public et celles-ci suivent le plus souvent ce que les institutions financières internationales considèrent comme prioritaire. Ces dernières années la mode a été de financer des infrastructures surdimensionnées et ne répondant pas nécessairement à des besoins prioritaires.

 S’il n’est nullement ici de discuter les controverses ayant opposé Lénine à Ossinski ou Boukharine il est utile de rappeler aux nouveaux théoriciens que pour les bolcheviks le « capitalisme d’État » est une étape vers le socialisme. Qu’ils fassent de Macky Sall le nouveau Lénine et du Sénégal un pays sur la voie du socialisme nous renseigne sur leur capacité d’auto persuasion. La réalité est bien différente. L’économiste Gaye Daffé et le politiste Momar-Coumba Diop faisant la synthèse des recherches les plus robustes sur l’histoire économique du Sénégal, distingue deux périodes depuis l’indépendance du pays. La première va de 1960 à 1979 et est caractérisée par le rôle central que joue l’État dans l’économie puisqu’il est en même temps et successivement stratège et entrepreneur. C’est le temps de l’ambition du développement autocentré et orienté vers le marché intérieur avec la priorité donnée à l’industrialisation. La seconde période est celle qui va des 1980 à nos jours.  Elle est caractérisée par la libéralisation de l’économie et la promotion du secteur privé. Le trait saillant et caractéristique de cette période est le rôle central que les IFI y jouent. Macky Sall n’a rien changé à cette réalité et au contraire, il n’a cessé de la renforcer par de nouveaux accords avec les IFI. Le premier axe du Plan Sénégal émergent (PSE) le dit sans ambages en préconisant « une transformation structurelle de l’économie à travers … une forte capacité d’exportation et d’attraction des investissements ». Il y a une continuité entre le PSE, Stratégie nationale de développement économique et social (SNDES), la Stratégie de croissance accélérée (SCA), les deux générations de Documents de Stratégie de Réduction de la Pauvreté (DSRP). Elles portent toutes la marque des inspirations néolibérales des IFI.

Les nouveaux théoriciens ont une imagination très fertile dès qu’il s’agit de justifier leurs choix et alliances politiques. Puisant dans l’histoire du mouvement socialiste des références qui n’ont aucun rapport avec les enjeux actuels au Sénégal, ils veulent faire croire que leur démarche s’inscrit dans cette orthodoxie. Ils sont comme la girouette prétentieuse qui dit qu’elle dirige le vent.