Maître Malick Sall, le Garde des siens

Qui n’a jamais connu l’expérience du doute sur ses sensations ? Il faut parfois relire, réécouter pour réaliser que ce que l’on a lu ou entendu n’est pas illusion ou hallucination. J’ai vécu cette épreuve ce matin, en prenant connaissance des propos du Garde des Sceaux, ministre de la Justice maître Malick Sall à la suite de sa visite à la maison d’arrêt de Rebeuss hier, 30 août 2019. Face à la presse, le ministre a déclaré qu’il n’a pas « reconnu cette prison », que les prisonniers « sont extrêmement bien traités » et qu’au « niveau hébergement, rien à dire ».   Se faisant plus précis, il ajoutera « j’ai été voir les salles des avocats où ils reçoivent leurs clients, dans des salles climatisées. » ; « évidemment il y a des manquements.  Ils disent qu’ils ont besoin de matelas. Le directeur a immédiatement répondu qu’il était en train de recevoir des livraisons de matelas. » Pour finir, le ministre dira qu’il sort de sa visite « satisfait » même si son cœur est « meurtri après avoir visité la chambre 11 où deux êtres humains, deux personnes qui peuvent être mes enfants, ont perdu la vie. » Ces propos ont tellement impressionné (un euphémisme)  le journaliste de l’Agence de presse sénégalaise (APS) qu’il les a ignorés et a préféré axer sa dépêche sur la réforme sur laquelle le ministère est « en train de travailler ». Le ministre qui à sa prise de fonction faisait des « longues détentions préventives » une de ses « priorités » nous informe, cinq mois après sa prise de fonction que lui et ses équipes sont  « en train de travailler sur la possibilité de mettre des bracelets électroniques ». Bref, ils en sont aux hypothèses d’école.

Ce que dit le ministre à propos de la maison d’arrêt de Rebeuss est surprenant et est en porte-à-faux avec les descriptions qu’en font les organisations de défense des droits de l’homme, d’anciens détenus, l’Observatoire national des lieux de privation de liberté (ONLPL) et le personnel pénitenciers. Il y a quelques semaines, maître Sall a pris publiquement la défense et absout le frère du président de la République Aliou Sall (accusé de corruption), au prétexte qu’i lui reconnaît…des convictions religieuses. Il y a un mois, il revendiquait être l’auteur des instructions au procureur de Dakar aux fins de poursuivre et emprisonner le journaliste Adama Gaye. Chaque fois que le président ou ses proches sont titillés dans le débat public, le ministre monte en première ligne pour attaquer les impertinents ! Par contre, à ce jour, nul ne connaît ses instructions aux parquets en matière de détention préventive. Il est trop occupé à défendre les siens.

Un point Godwin * à Abdou Latif Coulibaly

Ousmane Sonko agace, irrite et énerve le pouvoir. Il fait perdre à certaines personnalités de premier plan leurs moyens. Abdou Latif Coulibaly est de ceux-là. En réponse aux accusations d’Ousmane Sonko selon lesquelles le contrat d’exploitation du fer de la Falémé signé avec une société turque ferait perdre au Sénégal « 10.185 milliards de FCFA » en cas d’aval du chef de l’État, Abdou Latif Coulibaly a rédigé une tribune dans laquelle la référence aux années 1930 et 1940 apparaît dès le deuxième paragraphe.  Les allusions au nazisme, Joseph Goebbels, Hitler, l’entre-deux-guerres et la Seconde Guerre mondiale prêteraient à sourire si elles n’émanaient pas de quelqu’un dont la fonction est de porter la parole de la première institution du pays. Nous lui décernons donc le point Godwin !

*  C’est une « récompense » qu’on attribue à une personne qui en est venue à faire référence à Hitler ou au nazisme comme argument dans une discussion sur un tout autre sujet. C’est extension de la loi de Godwin qui est une règle empirique énoncée en 1990 par Mike Godwin, d’abord relative au réseau Usenet, puis étendue à l’Internet : « Plus une discussion en ligne dure longtemps, plus la probabilité d’y trouver une comparaison impliquant les nazis ou Adolf Hitler s’approche de 1. »

De la justice et de l’équité dans le système de santé sénégalais (4/4)

À la mémoire d’Amath Dansokho. Un humaniste en politique        

L’accident de la route de Badiouré* du 17 août 2019 et ses conséquences sur le plan de la prise  en charge médicale ont sonné le glas des illusions sur la capacité des programmes et politiques sanitaires de ce pays à lutter avec efficacité contre les inégalités géographiques de santé. Faisant le point sur les conséquences de l’accident, le médecin-chef du centre de santé de Bignona, repris par l’Agence de presse sénégalaise (APS) déclarait : « Ce sont des blessures extrêmement graves, qui nécessitent des interventions en urgence, avec l’implication de chirurgiens et d’orthopédistes notamment (…). Le bloc opératoire de l’hôpital régional de Ziguinchor ne fonctionne pas. À l’hôpital de la Paix (à Ziguinchor), il y avait des soucis pour trouver des bouteilles d’oxygène ». En quelques phrases, le responsable médical de Bignona montrait qu’à la date de son intervention, la pyramide sanitaire tant vantée par nos autorités n’était que vue de l’esprit dans la région de Ziguinchor. Dans les régions de Kolda, Kédougou, Tambacounda et autres la situation est identique. Ces inégalités géographiques dans l’offre de soins de santé sont comparables aux inégalités sociales de santé dont nous avons parlé dans les articles précédents.  Le temps est venu de faire des propositions comme me pressent certains de mes camarades. On pourrait être outrancier, en disant que le Sénégal n’a de politique sanitaire, qu’en lien les priorités du moment de la « communauté internationale » et sa constellation d’organismes plus ou moins légitimes et de fondations de multimilliardaires qui veulent façonner le monde à l’image qu’ils voudraient. Il faut prendre à bras le corps le problème et refuser que la santé des populations sénégalaises soit perçue comme une grâce que la réflexion et le débat endogènes ne peuvent pas fondamentalement influencer. Il est temps d’admettre que le champ de la santé peut être modelé par le volontarisme politique, et qu’en l’occurrence les performances sanitaires actuelles du pays sont le fruit d’un processus historique moyennement soucieux d’équité et de justice.  Un système peu équitable dont on peut apprécier l’inefficacité, par exemple, en comparant les statistiques sanitaires du pays à celles des pays d’Asie et d’Amérique du Sud présentant les mêmes caractéristiques démographiques et socioéconomiques. C’est pourquoi,  prenant acte de l’engagement du gouvernement d’en faire un secteur prioritaire, il nous semble, que le temps des ruptures soit venu. Il s’agit d’interroger notre système de santé: ses performances, programmes et plans stratégiques, en faire des sujets de débat démocratique et citoyen.

Des principes

Le système de santé du Sénégal qui est ici promu est un système égalitaire, solidaire, humaniste et universel. La santé est considérée comme un bien particulier qui ne doit aucunement être soumis à une quelconque régulation marchande. Elle doit être un droit fondamental qui ne doit pas être laissé aux forces du marché. L’égalité recherchée est celle de santé, et ce n’est point un nivellement par le bas. Elle se gagne par l’amélioration de la santé des moins bien portant avec en point de mire le meilleur état de santé possible pour tous. Cette égalité ne s’entend pas comme l’égalité pour l’ensemble des groupes d’âge. L’égalité d’état santé s’applique aux groupes sociaux, à l’intérieur des groupes âge-sexe. En d’autres termes, puisque la maladie n’est pas complètement évitable, elle doit au moins être répartie également entre tous les groupes sociaux. L’égalité d’état de santé recherchée se soucie des moyens utilisés :  l’eugénisme par exemple est proscrit !  Une des interprétations possibles serait que pour donner une santé égale à tous dès le départ, on pourrait préconiser d’éviter les naissances qui présenteraient des handicaps empêchant toute possibilité d’égalisation.  Puisqu’on ne peut redistribuer la santé entre individus, le critère d’égalité d’état de santé devient pour être pragmatique celui de diminution des inégalités d’état de santé.

L’accès aux soins devrait être identique pour tous les Sénégalais, ce qui implique que les individus devraient avoir la même possibilité d’acquérir des soins. De même, les Sénégalais devraient bénéficier de soins identiques s’ils ont les mêmes besoins. Le système de soins doit être organisé de façon à lever tous les obstacles pour l’acquisition de soins de santé. Cela veut dire que le prix des prestations, la distance et le temps ne doivent pas empêcher les Sénégalais d’avoir recours aux services de santé dont ils ont besoin. L’accès aux soins doit dépendre uniquement du besoin et non des caractéristiques personnelles (sexe, profession, revenus, etc.) ou des données structurelles (localisation des professionnels de santé par exemple). Le principe d’utilisation selon les besoins doit faire en sorte que des personnes égales dans le besoin soient traitées de manière égale. Des personnes présentant des besoins différents doivent être traitées de façon différente : il faut accorder plus de soins à ceux dont les besoins sont supérieurs.  

De la mise œuvre des politiques

L’amélioration de la donne sanitaire dans le pays et la lutte contre les inégalités de santé passent par des réformes sectorielles hardies et volontaristes. Dans le champ sanitaire l’idée que la santé des populations est déterminée par une série de facteurs liés à l’environnement, l’économie, au social et au service de santé, doit inspirer toutes les politiques. L’amélioration de la santé des populations doit être considérée comme le moyen d’atteindre le développement, mais aussi comme le but ultime de celui-ci. En la matière, la protection sociale est un puissant instrument de lutte contre les inégalités de santé. Ce qui est ici revendiqué est une protection sociale dans une perspective de droits universels. L’État social sénégalais doit être basé sur les principes de citoyenneté, d’égalité des droits et d’universalité. Il faut rompre avec l’approche de la Banque mondiale d’une protection sociale laissée au marché avec quelques mesures d’assistance sociale. Ce qui implique le regroupement de tous les programmes de protection sociale en un organisme national financé par les ressources publiques assises sur les impôts, taxes et cotisations sociales.  

Les inégalités résultent de l’incapacité à répartir adéquatement la richesse et les services dans la société.    Au Sénégal l’idéologie dominante tend à naturaliser les inégalités et à les présenter comme découlant de la « volonté de Dieu » qui « ne nous a pas tous créent égaux ». Il faut s’attaquer à ces inégalités par des macros politiques qui ciblent la répartition de la richesse et ne pas perdre de vue qu’il faut rompre avec l’État garde-barrière néocolonial et son insertion primaire dans l’économie-monde capitaliste. Des politiques plus ciblées sur les conditions de vie des populations doivent être engagées. La mauvaise santé est associée à de piètres conditions de vie, à une réduction de l’accès aux ressources et aux services essentiels dans plusieurs sphères de la vie (famille, travail, communauté, etc.) et à l’exposition à un stress psychosocial (insécurité, manque de contrôle sur sa vie, stigmatisation, sentiments d’exclusion et d’isolement, etc.). Ces politiques auront pour objectif  d’améliorer les environnements physiques ou les attributs des environnements sociaux. Les inégalités de santé sont le reflet des différences d’accès aux ressources matérielles, psychosociales et culturelles, lesquelles sont structurées par l’appartenance à des classesil faut mettre en place des politiques qui permettent de réduire l’exposition à divers facteurs de risque dans un milieu et à atténuer la vulnérabilité de certains groupes sociaux.

* Accident d’un bus de transport en commun de 70 places survenu samedi 17 août 2019, sur la route nationale numéro 4, à hauteur du village de Badiouré dans le département de Bignona. Le bilan de l’accident est de cinq morts et 67 blessés dont plus de trente dans un état grave

De la justice et de l’équité dans le système de santé sénégalais (3/4)

Une brève histoire des politiques sanitaires

Jusqu’en 1972, le système de santé du Sénégal était marqué par un centralisme étatique hérité de l’administration coloniale. La fourniture des services de santé et la formation du personnel de santé étaient gérées par l’État. Les soins de santé étaient gratuits dans les établissements de soins relevant du secteur public. À la suite de la crise économique née des chocs pétroliers de 1973-1974, les finances publiques n’étaient plus à même de supporter le fonctionnement du système qui est tombé en décrépitude et a vu les patients le déserter. En décembre 1989, le Sénégal a mis en place la Déclaration de Politique de Santé. En 1992, le pays adopte l’Initiative de Bamako introduisant la participation financière des usagers et la décentralisation de la gestion des systèmes de santé publics, afin de créer un environnement favorable à un marché de la santé. Depuis un peu plus de deux décennies, le Sénégal a sous l’égide et le financement de la Banque mondiale a initié des cycles de planification sanitaire. Le Plan national de Développement sanitaire (PNDS 2009-2018) qui a succédé au PNDS (1998-2007) proclamait une rupture dans la façon d’aborder le développement sanitaire. Son objectif était la répartition équitable de l’offre de services et au financement de la demande en santé. Le plan promettait que tous les ménages et toutes les collectivités bénéficieraient d’un accès universel à des services de santé promotionnels, préventifs et curatifs de qualité, sans aucune forme d’exclusion. Ce plan avait également pour but la réalisation des Objectifs du millénaire pour le développement (OMD) santé. Un accent particulier était mis sur l’amélioration de la gestion du secteur dans un cadre multisectoriel afin de mieux prendre en charge les déterminants de la santé et réduire les inégalités. Le PNDS 2009-2018 comme les plans et politiques sectorielles précédents a réaffirmé l’option du Sénégal pour la Stratégie des soins de santé primaires (SSP) préconisée par l’OMS et l’adhésion aux principes de justice sociale que.

Questionner l’idéal de justice sociale qui fonde les politiques de santé

Ce qui fonde la bonne réputation de la stratégie de soins de santé primaire (SSP) est sa promesse de justice. C’est l’idéal de justice contenue dans le slogan « la santé pour tous à l’an 2000 ». Ce slogan n’a jamais prétendu qu’à cette date, maladie et le handicap ne seraient plus de ce monde. Le sens qui lui a été donné avant 1998 était que tout individu a le droit d’avoir accès aux soins primaires et par leur intermédiaire, à tous les échelons de système de santé. La stratégie d’avant 1998 était basée sur la lutte contre l’exclusion. Il s’agissait de donner à chacun la possibilité d’accéder à des soins lui permettant d’être productif et de participer à la vie sociale. Après 1998 la stratégie des soins de santé primaire sera réactualisée avec pour but : combattre la pauvreté, promouvoir la santé dans des contextes différents et harmoniser les politiques sectorielles en faveur de la santé. Dans cette optique le système de santé est considéré comme un moyen de récupérer les pauvres en mettant l’accent sur les problèmes qui les touchent. La croissance économique est vue comme un moyen de permettre aux pauvres de vaincre le cercle vicieux de la pauvreté et de la maladie. Le postulat est que le cercle vicieux de l’exclusion sanitaire fonctionne en relation avec d’autres cercles vicieux comme le manque d’accès aux services de base, les difficultés au travail, etc. La conséquence est une vision qui préconise une approche intersectorielle ou multisectorielle comme les interventions sanitaires et l’amélioration de l’éducation. L’harmonisation des politiques qui ont un rapport direct ou indirect sur la santé devient une idée-force. Il est recommandé que les politiques qui s’attaquent à réduire les inégalités dans le secteur de la santé devraient également viser aussi les inégalités sur le plan de la qualité et de la disponibilité des services de santé par exemple (du côté de l’offre) et les inégalités de revenus, de savoir, de pouvoir (dans le domaine de la santé) d’alimentation, etc. (du côté de la demande). L’OMS explique la disparité de santé au détriment des pays en développement et des pauvres où qu’ils se trouvent, autant par des modes de vie pathogènes « mauvaises habitudes alimentaires absence de mesures d’hygiène élémentaire, etc. » que par l’inadéquation des systèmes de santé « absence de services, services inadaptés ». Elle dénonce aussi on accorde généralement la priorité à la médecine curative plutôt que la médecine préventive et à la promotion de la santé. Elle fait le constat que les inégalités économiques et inégalités de santé se conjuguent au détriment des plus défavorisés. C’est pourquoi elle insiste sur la nécessité de réduire les inégalités sociales et économiques comme elle s’engage à réorienter les actions en faveur des plus démunis et des victimes de la pauvreté.

La conception de la « justice sociale » de l’OMS est une approche qui combine plusieurs théories avec toutefois un net penchant pour le courant rawlsien de la justice sociale. Dans les politiques et programmes de l’OMS, la santé est conçue comme un bien spécial qui doit échapper aux logiques marchandes. On peut donc affirmer que la conception de la santé que défend l’OMS est loin de celle des libéraux. Le droit à la santé que revendique l’OMS est un droit fondamental (ou de base) de l’être humain. De même, il y a un consensus pour dire que « l’égalité d’accès aux soins » que recommande l’OMS peut s’entendre comme la possibilité de consommation ou comme possibilité de traitement ou d’utilisation. L’égalité d’accès au sens de possibilité de consommation signifie que les personnes devraient avoir la même possibilité de recevoir des soins, que le système de soins devrait être organisé de façon à ce qu’il n’y ait pas d’obstacle pour quiconque dans la réception des soins. L’égalité d’accès aux soins au sens de l’égalité de traitement ou d’utilisation suppose la distribution des soins selon les besoins : les individus devraient bénéficier de soins identiques s’ils ont les mêmes besoins, indépendamment de leurs caractéristiques personnelles (âge, sexe, revenu, etc.) indépendamment des données structurelles (localisation des professionnels de santé). Ce principe d’utilisation comporte deux dimensions : une dimension d’équité horizontale en vertu de laquelle des personnes égales dans le besoin doivent être traitées également ; et une dimension d’équité verticale qui accorde davantage à ceux dont les besoins sont plus grands et qui traitent différemment les personnes dont les besoins sont différents. L’égalité préconisée par l’OMS est dans la réalité une égalité formelle et l’équité en tant que principe de justice s’applique aux moyens plutôt qu’aux résultats, au système de santé de soins plutôt qu’à l’état de santé. Pour l’OMS un système équitable de soins de santé doit assurer l’accès universel à un niveau adéquat de soins tout au long de l’existence, et cela sans imposer de charges excessives.

Dans les faits ? Signaler à gauche et tourner à droite !

Plan après plan, les différentes politiques menées depuis plusieurs décennies prétendent faire de la stratégie des SSP l’alpha et l’oméga de la santé publique au Sénégal. La réalité est plus nuancée. Quand on examine le financement de la santé, on note l’inégale répartition des dépenses d’investissement : les dépenses de santé sont plus orientées vers les villes que vers les zones rurales (centres de santé, postes de santé, districts, maternités rurales et cases de santé). Les hôpitaux régionaux et nationaux et les structures de santé spécialisées reçoivent plus de moyens financiers que les services de santé à la base, plus proches des populations les plus démunies et plus aptes à faire réduire efficacement les charges de morbidité. Dans les dépenses d’investissement, la part des hôpitaux constitue 75 % du budget contre 17 % pour les centres de santé et 8 % seulement pour les postes de santé. De la fin des années 1970 jusqu’en 2005, les ménages ont été, la première source de financement du secteur de la santé. Les crises du secteur public dans les années 1980 et 1990 ont conduit le pays à développer la participation financière des usagers. Si cette contribution restait relativement symbolique dans les années 1980, elle est devenue une véritable composante de la mobilisation des ressources au début des années 1990 à la suite de l’initiative de Bamako. Selon l’OMS, les dépenses privées de santé représentaient en 2014, 48,17 % des dépenses totales du secteur. Les disparités dans l’utilisation des services de santé entre Dakar et les autres régions, surtout les plus pauvres, reflêtes beaucoup plus les différences dans la disponibilité et dans l’accessibilité géographique des services entre les régions ce qui contrevient aux principes d’égalité et d’équité de la stratégie des SSP.

Le budget alloué au secteur de la santé par l’État sénégalais a connu une hausse importante au début des années 2000, tant en fonctionnement qu’en investissement. Ainsi, de l’an 2000 à 2005 il a connu une augmentation de 116 % (dans un contexte d’inflation faible). L’accroissement des dépenses publiques de santé a permis au pays d’atteindre l’un des niveaux de dépense en santé les plus importants de la sous-région. En 1998 la part des dépenses publiques de santé dans le PIB était au Sénégal très inférieure à la fois à celle de la moyenne des pays d’Afrique subsaharienne (Afrique du Sud et Nigeria exclus) et des pays de l’UEMOA. En 2002, le pays avait, avec une dépense publique de santé estimée à 2,31 % du PIB, atteint le niveau moyen des premiers (2,35 %) et dépassé la moyenne de l’UEMOA (2,01 %). Pour les dernières données disponibles, les dépenses de santé sont estimées à 4,66 % du PIB. Les ratios des budgets de la santé sur le budget de l’État ou par rapport au PIB ont tous deux évolué de façon positive au cours des dernières années. Ainsi, le budget total consacré à la santé en pourcentage du budget de l’État est passé de près de 5,5 % en 2000 à 7,8 % en 2004 et même 8,1 % en 2005. La part du budget de la santé dans le budget total est restée sur la période en deçà de l’objectif de 9 % recommandé par l’OMS puis de 15 % (sommet d’Abuja) sur lequel le gouvernement s’est engagé.

L’analyse des dépenses sociales 2006-2013 montre une augmentation des financements publics dans le secteur de la santé. Toutefois, ces dépenses restent encore en deçà du seuil de 9 % recommandé par l’OMS, et très en dessous l’objectif de 15 % des dépenses totales du gouvernement prôné dans la Déclaration d’Abuja. Sur la période étudiée, l’État n’a consacré annuellement en moyenne que 6 % de son budget total à la santé. Ce qui correspond à moins de 2 % du PIB. Et, ces ressources publiques sont essentiellement utilisées pour financer les dépenses de fonctionnement du secteur de la santé. Il n’y a guère qu’un cinquième des dépenses de santé qui est consacré aux autres programmes considérés comme stratégiques. Ainsi pour la santé de la mère et de l’enfant, moins de 2,5 % de la dépense totale de santé y est consacrée. Sur cette même période, les dépenses d’investissement ont aussi fortement augmenté en volume, passant de 28 milliards de francs CFA en 2006 à 54 milliards en 2013. Cette forte progression des dépenses d’investissement est liée à l’implication des partenaires extérieurs. Les financements d’origine extérieure représentent ainsi plus des deux tiers des investissements dans le secteur de la santé sur la période étudiée. Ce qui a pour corollaire une faible maîtrise des programmes d’investissements par les autorités nationales.

                           À suivre

De la justice et de l’équité dans le système de santé sénégalais (2)

On définira les inégalités de santé comme les différences de santé injustes et systémiques au sein des groupes sociaux. Dans la droite ligne de l’approche préconisée dans la première partie, la pauvreté et la question des inégalités de santé sont considérées d’ordre éthique car elles procèdent de considérations normatives. L’équité en santé renvoie à un jugement fondé sur la valeur de justice sociale. Elle réfère au redressement du caractère injuste d’une inégalité observée soit dans la distribution d’une ressource qui permet la santé ou dans un état de santé. Pour l’Organisation mondiale de la santé (OMS), « les inégalités en santé sont des différences systématiques observées dans l’état de santé des différents groupes de population. » Le gouvernement canadien en a une définition plus précise. Il considère que les inégalités sont « les différences de l’état de santé de divers groupes ou personnes de la société. Elles peuvent provenir de facteurs génétiques et biologiques, des choix effectués ou de hasard, mais ces inégalités sont souvent liées à un accès inégal aux principaux facteurs qui influent sur la santé comme le revenu, le niveau de scolarité, l’emploi et les soutiens sociaux »

Un consensus s’est dégagé parmi les spécialistes pour dire que les inégalités de santé découlent d’une répartition inégale des déterminants sociaux de la santé et que ces déterminants sont eux mêmes façonnés par un ensemble de forces plus vastes, notamment l’économie, les politiques sociales et la politique. Pour la Commission des déterminants sociaux de la santé (GDSS) de l’OMS « les déterminants sociaux de la santé sont les circonstances dans lesquelles les individus naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent, ainsi que les soins qui leurs sont offerts. A leur tour, ces circonstances dépendent d’un ensemble de forces plus vastes : l’économie, les politiques sociales et la politique. »  Les déterminants sociaux des inégalités de santé sont les structures et les processus sous-jacents qui assignent systématiquement les gens à des positions sociales différentes et qui repartissent inégalement les déterminants sociaux de la santé dans la société. Cette distinction ne relève pas de spéculations intellectuelles mais a une portée pratique. En effet, moyens de lutte dont on dispose dépendent pour beaucoup de la manière de définir les inégalités santé. On peut distinguer plusieurs approches pour lutter contre les inégalités sociales de santé qui découlent des trois manières d’envisager les inégalités. L’objectif peut être de réduire les inégalités en se concentrant seulement sur l’amélioration de la santé des personnes qui appartiennent aux groupes les plus défavorisés ; en corrigeant l’écart entre les groupes les plus défavorisés et d’autres groupes (généralement le plus privilégié ou la moyenne d’une population) et en se préoccupant des inégalités dans l’ensemble de la population. S’occuper des inégalités sur l’ensemble du gradient de santé signifie de ne pas se limiter aux écarts qui existent entre les personnes qui se situent en bas de l’échelle ou à la situation des plus défavorisés, mais s’intéresser aussi aux façons dont la santé est repartie dans tous les segments de la population.

Évaluation de deux politiques sociales

Les approches qui agissent sur les déterminants sociaux des inégalités de santé ciblent les contextes social, politique, culturel, économiques et environnemental, ainsi que le positionnement social des groupes et des personnes de la population. Il y a deux manières de s’y prendre : l’économie politique et les politiques macrosociales. L’économie politique fait référence à une théorie et à une approche qui, lorsqu’on les applique aux inégalités, tentent d’expliquer les suppositions et les idéologies sous-jacentes aux structures politiques et étatiques et les effets de celles-ci sur les populations. Les politiques macrosociales sont celles destinées à réduire les inégalités grâce à des politiques sociales globales sans qu’elles remettent nécessairement en question les fondements de l’ordre qui régit la marche de l’État. Ces approches favorisent généralement des politiques qui s’inscrivent dans les structures idéologiques sous-jacentes de l’État. Depuis le milieu des années 80, le Sénégal est sous la coupe réglée des institutions de Bretton Woods (Banque mondiale, Fonds monétaire international). Elles imposent des politiques néo-libérales inspirées du Consensus de Washington. Que ces politiques aient pour nom Ajustement structurel, stratégie de croissance accélérée, initiative PPTE (Pays pauvres très endettés), Document stratégique de réduction contre la pauvreté (DSRP) elles ont en commun d’être fondées sur le postulat que les forces du marché sont les mieux à même de favoriser la croissance économique qui elle-même est confondue avec le développement. Le postulat de cette théorie est que la croissance économique est favorable à la création d’emploi et au développement humain compris comme réducteur de la pauvreté. Pour ce faire, il faut libéraliser le commerce, déréguler le secteur financier, réduire la sphère d’intervention de l’État. Cette économie politique a fait l’objet de critiques récurrentes qui ont pointé son coût social et les inégalités qu’elle engendre. Pour répondre à ces critiques des politiques macrosociales fortement encouragées par les institutions de Bretton Woods. Ces dernières années deux politiques susceptibles d’agir sur les déterminants sociaux des inégalités de santé ont été mises en place : Le Programme national de bourses de sécurité familiale (PNBSF) et la Couverture maladie universelle (CMU).

Le PNBSF a pour objectif l’investissement dans le capital humain des enfants des 300 000 ménages les plus pauvres du pays. Les ménages reçoivent 25 000CFA par trimestre pendant cinq ans et en contrepartie participent à des séances de sensibilisation pour le changement de comportement sur la santé, la nutrition, l’éducation et l’état civil. La CMU est composée d’une branche d’assistance médicale (politique de gratuité) et d’une branche d’assurance fondée sur un réseau de mutuelles de santé et vise ainsi à offrir une couverture des risques liés à la santé pour les ménages les plus pauvres et les populations évoluant dans le secteur informel. L’objectif est de couvrir 80 pour cent de la population cible avant la fin de 2021. La branche assurance au niveau des mutuelles de santé est subventionnée en totalité pour les bénéficiaires du PNBSF et de 3 500 FCFA par an pour les personnes du secteur informel non bénéficiaires du PNBSF (soit la moitié de la prime d’enrôlement annuelle dans une mutuelle de santé). L’assistance médicale cible des groupes ou services de santé spécifiques : accouchement (césarienne) gratuit pour les femmes enceintes (depuis 2005), soins de santé gratuits pour les personnes âgées Plan Sésame mis en place en 2006 et soins de santé gratuits pour les moins de cinq ans depuis 2013.

Une récente étude de Banque mondiale a procédé à la revue des dépenses de ces programmes. Les dépenses de ces programmes ont fluctué entre 2 milliards et 31 milliards de CFA entre 2012 et 2015 par an. Elles ont augmenté en 2017 et 2018, mais à cause de données incomplètes, les auteurs de l’étude n’ont pas donné le total des dépenses pour les trois dernières années. Il faut noter que le PNBSF dépense 30 milliards par an depuis 2016 (ce qui représente 0,16% du PIB). Les détails des dépenses entre 2012 et 2015 sont présentés dans le tableau ci-dessous.

TABLEAU : Dépenses de deux grands programmes sociaux du Sénégal entre 2012 et 2015 en millions de CFA

  2012 2013 2014 2015
PNBSF   365 10904 17117
CMU branche gratuité 2313 4486 4704 8306
CMU branche assurance 58 5000 6000 6292
Total 2371 9851 11608 31715
PIB 9100359 9367088 9775039 10508650
% du PIB 0,03 0,1 0,12 0,30

 Sources : Banque mondiale, Gouvernement du Sénégal

Le PNBSF cherche à cibler spécifiquement et uniquement les pauvres. Il y arrive bien selon l’étude puisqu’il identifie exclusivement ses bénéficiaires à partir du Registre National Unique (RNU). Le RNU est une base de données répertoriant les données sur 450 000 ménages du Sénégal, soit plus de 30% de la population totale du Sénégal. Le PNBSF couvre plus de 20% de la population. Au sein des bénéficiaires, la proportion de ménages en situation d’extrême pauvreté est de 58 pour cent, avec de grandes variations d’un milieu à l’autre : 24,8 pour cent des ménages du PNBSF sont en situation d’extrême pauvreté à Dakar, 54,8 pour cent dans les autres villes, et 80,4 pour cent dans les zones rurales.  La branche assurance de la CMU est destinée à couvrir toute la population. Elle a dans les faits une très bonne couverture de la population pauvre du fait de la subvention totale des bénéficiaires du PNBSF pour l’adhésion aux mutuelles. Du fait de la nature du risque maladie, l’assurance maladie a pour objectif de couvrir l’ensemble de la population, actuellement pauvre. Selon les données de l’Agence de la CMU, les bénéficiaires du PNBSF représentaient 65% des membres des mutuelles de santé fin 2016 (1 482 942 membres des ménages du PNBSF) et en 2017, 100% des bénéficiaires du PNBSF étaient enrôlés administrativement dans les mutuelles de santé et 89.5% d’entre eux avaient commencé à bénéficier des prestations des mutuelles de santé.

Les résultats de différentes enquêtes sur le profil des bénéficiaires montrent une allocation de ressources vers des personnes ou ménages non pauvres. Le volet gratuité de la CMU, (et notamment pour la prise en charge des soins de santé des moins de 5 ans) ne bénéficie pas principalement aux plus pauvres. Par exemple, alors que 49% des ménages de la région de Tambacounda appartiennent au quintile le plus pauvre, seul 11% des enfants de moins de 5 ans de cette région ont bénéficié de la politique de gratuité (cela peut être lié à des problèmes d’accès géographiques aux services de santé, ou autres contraintes pour accéder aux services dans cette région).

                                                                  À Suivre

PS : je vous recommande la lecture de l’article de mon camarade Mohamed Lamine Ly sur l’engagement citoyen comme moyen de réduction des inégalités sanitaires.

De la justice et de l’équité dans le système de santé sénégalais (1)

À Guy Marius Sagna

Le mois dernier, la question des évacuations sanitaires et de façon plus générale celle des inégalités sociales de santé a émergé dans le débat public à la suite de posts sur Facebook de Guy Marius Sagna et d’un article de mon camarade Lamine Dingass Diédhiou. Tous les deux en accord avec leurs convictions plaident pour un système de santé plus juste, plus équitable, et à même de prendre en charge la de santé des Sénégalais et de leur offrir des soins en adéquation avec leurs besoins. La question du coût des évacuations sanitaires et des distorsions dans le système de santé qu’elles induisent ont été suffisamment soulignées pour qu’il ne soit pas nécessaire d’y revenir. Le but poursuivi ici et dans les deux prochains articles, c’est de proposer des critères d’une juste allocation des ressources dans le système de santé. Mais pour ce faire, il semble important d’abord de faire l’état des lieux de la santé des Sénégalais, de mettre en exergue les inégalités sociales et de toutes sortes qui expliqueraient les différences qui rendent la situation globale insatisfaisante.

Dans cet article, le système de santé désigne l’ensemble des organisations, des institutions, des ressources et des personnes dont l’objectif principal est d’améliorer la santé. Si l’on considère que dans l’absolu, un système de santé devrait avoir au moins deux buts, à savoir, lutter contre la mortalité prématurée, d’une part, et, d’autre part, augmenter l’espérance de vie sans incapacité (maladie, handicap…), on peut considérer que certaines statistiques, telles que la mortalité infanto-juvénile, l’espérance de vie à la naissance, la mortalité des adultes, sont à même de rendre compte, ne serait-ce que de manière parcellaire, de l’efficacité de ce système. Les sources des performances du système de santé sénégalais qui sont ici exposées sont  les bases de données de l’Organisation mondiale de la santé (OMS)  , de la Banque mondiale  et les rapports d’enquêtes de l’Agence nationale de la statistique et de la démographie (ANSD) du Sénégal. Elles ont été consultées ce jour.

De modestes progrès et des inégalités inacceptables  

L’espérance de vie à la naissance d’un Sénégalais qui naîtrait aujourd’hui est de 67 ans. On appelle espérance de vie à la naissance, le nombre d’année que vivrait un nouveau-né, si les caractéristiques de mortalité de la population au moment de sa naissance, demeuraient les mêmes tout au long de sa vie. Quand on prend en compte l’état de santé, dans cette espérance de vie, on pourrait espérer vivre en bonne santé pendant 58 ans. En soixante ans d’Indépendance, l’espérance de vie à la naissance a fait un bond d’une trentaine d’années. La mortalité infanto-juvénile, c’est à dire la probabilité de décès entre la naissance et le cinquième anniversaire, calculée pour 1.000 naissances vivantes, est de 45 pour 1.000. Sur 100.000 femmes qui donnent naissance à un enfant, 430 meurent en couche. Ces différentes données notent à souhait les progrès réalisés depuis quelques décennies. En vingt ans la mortalité infanto-juvénile a été divisée par trois grâces notamment à vaccination, les programmes de lutte contre la malnutrition. Mais pour appréciable que soient ces progrès, il est à noter qu’ils sont moins rapides que ceux enregistrer d’en d’autres pays d’Afrique et du monde ayant des caractéristiques similaires à celles du Sénégal. Le système de santé du Sénégal est confronté à des inégalités géographiques et sociales importantes. Il y a une insuffisance de la couverture en infrastructures sanitaires surtout dans les zones d’accès difficile et une inaccessibilité de près de la moitié de la population à services de santé de qualité.

Les niveaux de mortalité infanto-juvénile sont nettement plus élevé en milieu rural. Ces disparités sont liées, en partie, à des différences dans la prise en charge de la grossesse, notamment dans le suivi prénatal et les conditions d’accouchement plus favorables en milieu urbain mais aussi d’autres facteurs tels que l’état nutritionnel et de santé des mères et des enfants. D’autre part plus l’instruction de la mère est élevée et plus les niveaux de mortalité sont élevés. La mortalité des enfants varie avec le niveau de bien-être économique du ménage. Les probabilités de décéder baissent quand on passe du quintile le plus pauvre au quintile le plus riche, en effet, le quotient de mortalité infantile varie de 46 ‰ dans le quintile le plus bas à 27 ‰ dans le plus élevé, et de 31 ‰ à 3 ‰ pour la mortalité juvénile. Les régions du Sud du pays ont les taux de mortalité infanto-juvénile les plus hauts. La région de Kolda affiche un taux plus de deux fois supérieur à celui de dakar.  La répartition des effectifs de professionnels de la santé est fortement inégalitaire. Ils sont concentrés à Dakar et à Thiès. Les dépenses sont fortement orientées vers les structures administratives du niveau central et des hôpitaux au détriment des services de santé de base. En outre, malgré certaines initiatives en direction des groupes vulnérables, les dépenses de santé continuent à profiter aux plus riches.

Pour des politiques de lutte contre les inégalités

Les différentes politiques menées pour lutter contre la pauvreté et les inégalités sociales et géographiques de santé ont jusqu’à présent manqué leurs cibles. Une des limites de ces politiques est leur absence d’interrogation sur les conditions et les critères de la justice distributive dans le champ de la santé.  Il y a comme des délibérations empreintes de ce que John Rawls appelle intuitionnisme dans l’élaboration des politiques. Le résultat : des situations de « premier arrivé, premier servi ». À ce jeu, ce sont les plus nantis qui ont les ressources et les réseaux pour saisir les opportunités les seuls gagnants !  

Le philosophe canadien Daniel Weinstock, note trois incertitudes de la justice distributive dans le champ de la santé.  Comment intégrer la santé au débat sur la justice distributive ? La première et non des moindres est de définir ce qu’est la santé. Il existe un large spectre de définitions de la santé qui va de celle de l’OMS : « la santé est un état de complet bien-être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité. » à une conception strictement médicale de la santé. L’autre interrogation a trait à la question de l’objet de la distribution juste et équitable. Il y a une forte tendance dans le champ de spécialistes de santé publique, qui consiste à dire que ce qui devrait être l’objectif d’une théorie de la justice distributive en matière de santé, ce n’est pas tant les états de santé des individus comme tels, mais plutôt les déterminants de la santé, les chances pour la santé. Enfin, existe-t-il une théorie de la justice distributrice spécifique à la santé ?

Ce monde d’incertitudes ne doit pas être un prétexte à l’action.  L’observation de la situation mondiale montre des expériences intéressantes où le progrès sanitaire a pris la forme de la lutte contre les inégalités. Cuba, l’État du Kerala dans l’Union indienne en sont des exemples patents. Mais il serait peu conforme à la réalité d’avancer que les progrès notés dans ces pays ne sont pas le fruit de réflexions et d’interrogations sur la justice et l’égalité dans le champ de la santé.

        À suivre