De la justice et de l’équité dans le système de santé sénégalais (2)

On définira les inégalités de santé comme les différences de santé injustes et systémiques au sein des groupes sociaux. Dans la droite ligne de l’approche préconisée dans la première partie, la pauvreté et la question des inégalités de santé sont considérées d’ordre éthique car elles procèdent de considérations normatives. L’équité en santé renvoie à un jugement fondé sur la valeur de justice sociale. Elle réfère au redressement du caractère injuste d’une inégalité observée soit dans la distribution d’une ressource qui permet la santé ou dans un état de santé. Pour l’Organisation mondiale de la santé (OMS), « les inégalités en santé sont des différences systématiques observées dans l’état de santé des différents groupes de population. » Le gouvernement canadien en a une définition plus précise. Il considère que les inégalités sont « les différences de l’état de santé de divers groupes ou personnes de la société. Elles peuvent provenir de facteurs génétiques et biologiques, des choix effectués ou de hasard, mais ces inégalités sont souvent liées à un accès inégal aux principaux facteurs qui influent sur la santé comme le revenu, le niveau de scolarité, l’emploi et les soutiens sociaux »

Un consensus s’est dégagé parmi les spécialistes pour dire que les inégalités de santé découlent d’une répartition inégale des déterminants sociaux de la santé et que ces déterminants sont eux mêmes façonnés par un ensemble de forces plus vastes, notamment l’économie, les politiques sociales et la politique. Pour la Commission des déterminants sociaux de la santé (GDSS) de l’OMS « les déterminants sociaux de la santé sont les circonstances dans lesquelles les individus naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent, ainsi que les soins qui leurs sont offerts. A leur tour, ces circonstances dépendent d’un ensemble de forces plus vastes : l’économie, les politiques sociales et la politique. »  Les déterminants sociaux des inégalités de santé sont les structures et les processus sous-jacents qui assignent systématiquement les gens à des positions sociales différentes et qui repartissent inégalement les déterminants sociaux de la santé dans la société. Cette distinction ne relève pas de spéculations intellectuelles mais a une portée pratique. En effet, moyens de lutte dont on dispose dépendent pour beaucoup de la manière de définir les inégalités santé. On peut distinguer plusieurs approches pour lutter contre les inégalités sociales de santé qui découlent des trois manières d’envisager les inégalités. L’objectif peut être de réduire les inégalités en se concentrant seulement sur l’amélioration de la santé des personnes qui appartiennent aux groupes les plus défavorisés ; en corrigeant l’écart entre les groupes les plus défavorisés et d’autres groupes (généralement le plus privilégié ou la moyenne d’une population) et en se préoccupant des inégalités dans l’ensemble de la population. S’occuper des inégalités sur l’ensemble du gradient de santé signifie de ne pas se limiter aux écarts qui existent entre les personnes qui se situent en bas de l’échelle ou à la situation des plus défavorisés, mais s’intéresser aussi aux façons dont la santé est repartie dans tous les segments de la population.

Évaluation de deux politiques sociales

Les approches qui agissent sur les déterminants sociaux des inégalités de santé ciblent les contextes social, politique, culturel, économiques et environnemental, ainsi que le positionnement social des groupes et des personnes de la population. Il y a deux manières de s’y prendre : l’économie politique et les politiques macrosociales. L’économie politique fait référence à une théorie et à une approche qui, lorsqu’on les applique aux inégalités, tentent d’expliquer les suppositions et les idéologies sous-jacentes aux structures politiques et étatiques et les effets de celles-ci sur les populations. Les politiques macrosociales sont celles destinées à réduire les inégalités grâce à des politiques sociales globales sans qu’elles remettent nécessairement en question les fondements de l’ordre qui régit la marche de l’État. Ces approches favorisent généralement des politiques qui s’inscrivent dans les structures idéologiques sous-jacentes de l’État. Depuis le milieu des années 80, le Sénégal est sous la coupe réglée des institutions de Bretton Woods (Banque mondiale, Fonds monétaire international). Elles imposent des politiques néo-libérales inspirées du Consensus de Washington. Que ces politiques aient pour nom Ajustement structurel, stratégie de croissance accélérée, initiative PPTE (Pays pauvres très endettés), Document stratégique de réduction contre la pauvreté (DSRP) elles ont en commun d’être fondées sur le postulat que les forces du marché sont les mieux à même de favoriser la croissance économique qui elle-même est confondue avec le développement. Le postulat de cette théorie est que la croissance économique est favorable à la création d’emploi et au développement humain compris comme réducteur de la pauvreté. Pour ce faire, il faut libéraliser le commerce, déréguler le secteur financier, réduire la sphère d’intervention de l’État. Cette économie politique a fait l’objet de critiques récurrentes qui ont pointé son coût social et les inégalités qu’elle engendre. Pour répondre à ces critiques des politiques macrosociales fortement encouragées par les institutions de Bretton Woods. Ces dernières années deux politiques susceptibles d’agir sur les déterminants sociaux des inégalités de santé ont été mises en place : Le Programme national de bourses de sécurité familiale (PNBSF) et la Couverture maladie universelle (CMU).

Le PNBSF a pour objectif l’investissement dans le capital humain des enfants des 300 000 ménages les plus pauvres du pays. Les ménages reçoivent 25 000CFA par trimestre pendant cinq ans et en contrepartie participent à des séances de sensibilisation pour le changement de comportement sur la santé, la nutrition, l’éducation et l’état civil. La CMU est composée d’une branche d’assistance médicale (politique de gratuité) et d’une branche d’assurance fondée sur un réseau de mutuelles de santé et vise ainsi à offrir une couverture des risques liés à la santé pour les ménages les plus pauvres et les populations évoluant dans le secteur informel. L’objectif est de couvrir 80 pour cent de la population cible avant la fin de 2021. La branche assurance au niveau des mutuelles de santé est subventionnée en totalité pour les bénéficiaires du PNBSF et de 3 500 FCFA par an pour les personnes du secteur informel non bénéficiaires du PNBSF (soit la moitié de la prime d’enrôlement annuelle dans une mutuelle de santé). L’assistance médicale cible des groupes ou services de santé spécifiques : accouchement (césarienne) gratuit pour les femmes enceintes (depuis 2005), soins de santé gratuits pour les personnes âgées Plan Sésame mis en place en 2006 et soins de santé gratuits pour les moins de cinq ans depuis 2013.

Une récente étude de Banque mondiale a procédé à la revue des dépenses de ces programmes. Les dépenses de ces programmes ont fluctué entre 2 milliards et 31 milliards de CFA entre 2012 et 2015 par an. Elles ont augmenté en 2017 et 2018, mais à cause de données incomplètes, les auteurs de l’étude n’ont pas donné le total des dépenses pour les trois dernières années. Il faut noter que le PNBSF dépense 30 milliards par an depuis 2016 (ce qui représente 0,16% du PIB). Les détails des dépenses entre 2012 et 2015 sont présentés dans le tableau ci-dessous.

TABLEAU : Dépenses de deux grands programmes sociaux du Sénégal entre 2012 et 2015 en millions de CFA

  2012 2013 2014 2015
PNBSF   365 10904 17117
CMU branche gratuité 2313 4486 4704 8306
CMU branche assurance 58 5000 6000 6292
Total 2371 9851 11608 31715
PIB 9100359 9367088 9775039 10508650
% du PIB 0,03 0,1 0,12 0,30

 Sources : Banque mondiale, Gouvernement du Sénégal

Le PNBSF cherche à cibler spécifiquement et uniquement les pauvres. Il y arrive bien selon l’étude puisqu’il identifie exclusivement ses bénéficiaires à partir du Registre National Unique (RNU). Le RNU est une base de données répertoriant les données sur 450 000 ménages du Sénégal, soit plus de 30% de la population totale du Sénégal. Le PNBSF couvre plus de 20% de la population. Au sein des bénéficiaires, la proportion de ménages en situation d’extrême pauvreté est de 58 pour cent, avec de grandes variations d’un milieu à l’autre : 24,8 pour cent des ménages du PNBSF sont en situation d’extrême pauvreté à Dakar, 54,8 pour cent dans les autres villes, et 80,4 pour cent dans les zones rurales.  La branche assurance de la CMU est destinée à couvrir toute la population. Elle a dans les faits une très bonne couverture de la population pauvre du fait de la subvention totale des bénéficiaires du PNBSF pour l’adhésion aux mutuelles. Du fait de la nature du risque maladie, l’assurance maladie a pour objectif de couvrir l’ensemble de la population, actuellement pauvre. Selon les données de l’Agence de la CMU, les bénéficiaires du PNBSF représentaient 65% des membres des mutuelles de santé fin 2016 (1 482 942 membres des ménages du PNBSF) et en 2017, 100% des bénéficiaires du PNBSF étaient enrôlés administrativement dans les mutuelles de santé et 89.5% d’entre eux avaient commencé à bénéficier des prestations des mutuelles de santé.

Les résultats de différentes enquêtes sur le profil des bénéficiaires montrent une allocation de ressources vers des personnes ou ménages non pauvres. Le volet gratuité de la CMU, (et notamment pour la prise en charge des soins de santé des moins de 5 ans) ne bénéficie pas principalement aux plus pauvres. Par exemple, alors que 49% des ménages de la région de Tambacounda appartiennent au quintile le plus pauvre, seul 11% des enfants de moins de 5 ans de cette région ont bénéficié de la politique de gratuité (cela peut être lié à des problèmes d’accès géographiques aux services de santé, ou autres contraintes pour accéder aux services dans cette région).

                                                                  À Suivre

PS : je vous recommande la lecture de l’article de mon camarade Mohamed Lamine Ly sur l’engagement citoyen comme moyen de réduction des inégalités sanitaires.

De la justice et de l’équité dans le système de santé sénégalais (1)

À Guy Marius Sagna

Le mois dernier, la question des évacuations sanitaires et de façon plus générale celle des inégalités sociales de santé a émergé dans le débat public à la suite de posts sur Facebook de Guy Marius Sagna et d’un article de mon camarade Lamine Dingass Diédhiou. Tous les deux en accord avec leurs convictions plaident pour un système de santé plus juste, plus équitable, et à même de prendre en charge la de santé des Sénégalais et de leur offrir des soins en adéquation avec leurs besoins. La question du coût des évacuations sanitaires et des distorsions dans le système de santé qu’elles induisent ont été suffisamment soulignées pour qu’il ne soit pas nécessaire d’y revenir. Le but poursuivi ici et dans les deux prochains articles, c’est de proposer des critères d’une juste allocation des ressources dans le système de santé. Mais pour ce faire, il semble important d’abord de faire l’état des lieux de la santé des Sénégalais, de mettre en exergue les inégalités sociales et de toutes sortes qui expliqueraient les différences qui rendent la situation globale insatisfaisante.

Dans cet article, le système de santé désigne l’ensemble des organisations, des institutions, des ressources et des personnes dont l’objectif principal est d’améliorer la santé. Si l’on considère que dans l’absolu, un système de santé devrait avoir au moins deux buts, à savoir, lutter contre la mortalité prématurée, d’une part, et, d’autre part, augmenter l’espérance de vie sans incapacité (maladie, handicap…), on peut considérer que certaines statistiques, telles que la mortalité infanto-juvénile, l’espérance de vie à la naissance, la mortalité des adultes, sont à même de rendre compte, ne serait-ce que de manière parcellaire, de l’efficacité de ce système. Les sources des performances du système de santé sénégalais qui sont ici exposées sont  les bases de données de l’Organisation mondiale de la santé (OMS)  , de la Banque mondiale  et les rapports d’enquêtes de l’Agence nationale de la statistique et de la démographie (ANSD) du Sénégal. Elles ont été consultées ce jour.

De modestes progrès et des inégalités inacceptables  

L’espérance de vie à la naissance d’un Sénégalais qui naîtrait aujourd’hui est de 67 ans. On appelle espérance de vie à la naissance, le nombre d’année que vivrait un nouveau-né, si les caractéristiques de mortalité de la population au moment de sa naissance, demeuraient les mêmes tout au long de sa vie. Quand on prend en compte l’état de santé, dans cette espérance de vie, on pourrait espérer vivre en bonne santé pendant 58 ans. En soixante ans d’Indépendance, l’espérance de vie à la naissance a fait un bond d’une trentaine d’années. La mortalité infanto-juvénile, c’est à dire la probabilité de décès entre la naissance et le cinquième anniversaire, calculée pour 1.000 naissances vivantes, est de 45 pour 1.000. Sur 100.000 femmes qui donnent naissance à un enfant, 430 meurent en couche. Ces différentes données notent à souhait les progrès réalisés depuis quelques décennies. En vingt ans la mortalité infanto-juvénile a été divisée par trois grâces notamment à vaccination, les programmes de lutte contre la malnutrition. Mais pour appréciable que soient ces progrès, il est à noter qu’ils sont moins rapides que ceux enregistrer d’en d’autres pays d’Afrique et du monde ayant des caractéristiques similaires à celles du Sénégal. Le système de santé du Sénégal est confronté à des inégalités géographiques et sociales importantes. Il y a une insuffisance de la couverture en infrastructures sanitaires surtout dans les zones d’accès difficile et une inaccessibilité de près de la moitié de la population à services de santé de qualité.

Les niveaux de mortalité infanto-juvénile sont nettement plus élevé en milieu rural. Ces disparités sont liées, en partie, à des différences dans la prise en charge de la grossesse, notamment dans le suivi prénatal et les conditions d’accouchement plus favorables en milieu urbain mais aussi d’autres facteurs tels que l’état nutritionnel et de santé des mères et des enfants. D’autre part plus l’instruction de la mère est élevée et plus les niveaux de mortalité sont élevés. La mortalité des enfants varie avec le niveau de bien-être économique du ménage. Les probabilités de décéder baissent quand on passe du quintile le plus pauvre au quintile le plus riche, en effet, le quotient de mortalité infantile varie de 46 ‰ dans le quintile le plus bas à 27 ‰ dans le plus élevé, et de 31 ‰ à 3 ‰ pour la mortalité juvénile. Les régions du Sud du pays ont les taux de mortalité infanto-juvénile les plus hauts. La région de Kolda affiche un taux plus de deux fois supérieur à celui de dakar.  La répartition des effectifs de professionnels de la santé est fortement inégalitaire. Ils sont concentrés à Dakar et à Thiès. Les dépenses sont fortement orientées vers les structures administratives du niveau central et des hôpitaux au détriment des services de santé de base. En outre, malgré certaines initiatives en direction des groupes vulnérables, les dépenses de santé continuent à profiter aux plus riches.

Pour des politiques de lutte contre les inégalités

Les différentes politiques menées pour lutter contre la pauvreté et les inégalités sociales et géographiques de santé ont jusqu’à présent manqué leurs cibles. Une des limites de ces politiques est leur absence d’interrogation sur les conditions et les critères de la justice distributive dans le champ de la santé.  Il y a comme des délibérations empreintes de ce que John Rawls appelle intuitionnisme dans l’élaboration des politiques. Le résultat : des situations de « premier arrivé, premier servi ». À ce jeu, ce sont les plus nantis qui ont les ressources et les réseaux pour saisir les opportunités les seuls gagnants !  

Le philosophe canadien Daniel Weinstock, note trois incertitudes de la justice distributive dans le champ de la santé.  Comment intégrer la santé au débat sur la justice distributive ? La première et non des moindres est de définir ce qu’est la santé. Il existe un large spectre de définitions de la santé qui va de celle de l’OMS : « la santé est un état de complet bien-être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité. » à une conception strictement médicale de la santé. L’autre interrogation a trait à la question de l’objet de la distribution juste et équitable. Il y a une forte tendance dans le champ de spécialistes de santé publique, qui consiste à dire que ce qui devrait être l’objectif d’une théorie de la justice distributive en matière de santé, ce n’est pas tant les états de santé des individus comme tels, mais plutôt les déterminants de la santé, les chances pour la santé. Enfin, existe-t-il une théorie de la justice distributrice spécifique à la santé ?

Ce monde d’incertitudes ne doit pas être un prétexte à l’action.  L’observation de la situation mondiale montre des expériences intéressantes où le progrès sanitaire a pris la forme de la lutte contre les inégalités. Cuba, l’État du Kerala dans l’Union indienne en sont des exemples patents. Mais il serait peu conforme à la réalité d’avancer que les progrès notés dans ces pays ne sont pas le fruit de réflexions et d’interrogations sur la justice et l’égalité dans le champ de la santé.

        À suivre