De la justice et de l’équité dans le système de santé sénégalais (2)

On définira les inégalités de santé comme les différences de santé injustes et systémiques au sein des groupes sociaux. Dans la droite ligne de l’approche préconisée dans la première partie, la pauvreté et la question des inégalités de santé sont considérées d’ordre éthique car elles procèdent de considérations normatives. L’équité en santé renvoie à un jugement fondé sur la valeur de justice sociale. Elle réfère au redressement du caractère injuste d’une inégalité observée soit dans la distribution d’une ressource qui permet la santé ou dans un état de santé. Pour l’Organisation mondiale de la santé (OMS), « les inégalités en santé sont des différences systématiques observées dans l’état de santé des différents groupes de population. » Le gouvernement canadien en a une définition plus précise. Il considère que les inégalités sont « les différences de l’état de santé de divers groupes ou personnes de la société. Elles peuvent provenir de facteurs génétiques et biologiques, des choix effectués ou de hasard, mais ces inégalités sont souvent liées à un accès inégal aux principaux facteurs qui influent sur la santé comme le revenu, le niveau de scolarité, l’emploi et les soutiens sociaux »

Un consensus s’est dégagé parmi les spécialistes pour dire que les inégalités de santé découlent d’une répartition inégale des déterminants sociaux de la santé et que ces déterminants sont eux mêmes façonnés par un ensemble de forces plus vastes, notamment l’économie, les politiques sociales et la politique. Pour la Commission des déterminants sociaux de la santé (GDSS) de l’OMS « les déterminants sociaux de la santé sont les circonstances dans lesquelles les individus naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent, ainsi que les soins qui leurs sont offerts. A leur tour, ces circonstances dépendent d’un ensemble de forces plus vastes : l’économie, les politiques sociales et la politique. »  Les déterminants sociaux des inégalités de santé sont les structures et les processus sous-jacents qui assignent systématiquement les gens à des positions sociales différentes et qui repartissent inégalement les déterminants sociaux de la santé dans la société. Cette distinction ne relève pas de spéculations intellectuelles mais a une portée pratique. En effet, moyens de lutte dont on dispose dépendent pour beaucoup de la manière de définir les inégalités santé. On peut distinguer plusieurs approches pour lutter contre les inégalités sociales de santé qui découlent des trois manières d’envisager les inégalités. L’objectif peut être de réduire les inégalités en se concentrant seulement sur l’amélioration de la santé des personnes qui appartiennent aux groupes les plus défavorisés ; en corrigeant l’écart entre les groupes les plus défavorisés et d’autres groupes (généralement le plus privilégié ou la moyenne d’une population) et en se préoccupant des inégalités dans l’ensemble de la population. S’occuper des inégalités sur l’ensemble du gradient de santé signifie de ne pas se limiter aux écarts qui existent entre les personnes qui se situent en bas de l’échelle ou à la situation des plus défavorisés, mais s’intéresser aussi aux façons dont la santé est repartie dans tous les segments de la population.

Évaluation de deux politiques sociales

Les approches qui agissent sur les déterminants sociaux des inégalités de santé ciblent les contextes social, politique, culturel, économiques et environnemental, ainsi que le positionnement social des groupes et des personnes de la population. Il y a deux manières de s’y prendre : l’économie politique et les politiques macrosociales. L’économie politique fait référence à une théorie et à une approche qui, lorsqu’on les applique aux inégalités, tentent d’expliquer les suppositions et les idéologies sous-jacentes aux structures politiques et étatiques et les effets de celles-ci sur les populations. Les politiques macrosociales sont celles destinées à réduire les inégalités grâce à des politiques sociales globales sans qu’elles remettent nécessairement en question les fondements de l’ordre qui régit la marche de l’État. Ces approches favorisent généralement des politiques qui s’inscrivent dans les structures idéologiques sous-jacentes de l’État. Depuis le milieu des années 80, le Sénégal est sous la coupe réglée des institutions de Bretton Woods (Banque mondiale, Fonds monétaire international). Elles imposent des politiques néo-libérales inspirées du Consensus de Washington. Que ces politiques aient pour nom Ajustement structurel, stratégie de croissance accélérée, initiative PPTE (Pays pauvres très endettés), Document stratégique de réduction contre la pauvreté (DSRP) elles ont en commun d’être fondées sur le postulat que les forces du marché sont les mieux à même de favoriser la croissance économique qui elle-même est confondue avec le développement. Le postulat de cette théorie est que la croissance économique est favorable à la création d’emploi et au développement humain compris comme réducteur de la pauvreté. Pour ce faire, il faut libéraliser le commerce, déréguler le secteur financier, réduire la sphère d’intervention de l’État. Cette économie politique a fait l’objet de critiques récurrentes qui ont pointé son coût social et les inégalités qu’elle engendre. Pour répondre à ces critiques des politiques macrosociales fortement encouragées par les institutions de Bretton Woods. Ces dernières années deux politiques susceptibles d’agir sur les déterminants sociaux des inégalités de santé ont été mises en place : Le Programme national de bourses de sécurité familiale (PNBSF) et la Couverture maladie universelle (CMU).

Le PNBSF a pour objectif l’investissement dans le capital humain des enfants des 300 000 ménages les plus pauvres du pays. Les ménages reçoivent 25 000CFA par trimestre pendant cinq ans et en contrepartie participent à des séances de sensibilisation pour le changement de comportement sur la santé, la nutrition, l’éducation et l’état civil. La CMU est composée d’une branche d’assistance médicale (politique de gratuité) et d’une branche d’assurance fondée sur un réseau de mutuelles de santé et vise ainsi à offrir une couverture des risques liés à la santé pour les ménages les plus pauvres et les populations évoluant dans le secteur informel. L’objectif est de couvrir 80 pour cent de la population cible avant la fin de 2021. La branche assurance au niveau des mutuelles de santé est subventionnée en totalité pour les bénéficiaires du PNBSF et de 3 500 FCFA par an pour les personnes du secteur informel non bénéficiaires du PNBSF (soit la moitié de la prime d’enrôlement annuelle dans une mutuelle de santé). L’assistance médicale cible des groupes ou services de santé spécifiques : accouchement (césarienne) gratuit pour les femmes enceintes (depuis 2005), soins de santé gratuits pour les personnes âgées Plan Sésame mis en place en 2006 et soins de santé gratuits pour les moins de cinq ans depuis 2013.

Une récente étude de Banque mondiale a procédé à la revue des dépenses de ces programmes. Les dépenses de ces programmes ont fluctué entre 2 milliards et 31 milliards de CFA entre 2012 et 2015 par an. Elles ont augmenté en 2017 et 2018, mais à cause de données incomplètes, les auteurs de l’étude n’ont pas donné le total des dépenses pour les trois dernières années. Il faut noter que le PNBSF dépense 30 milliards par an depuis 2016 (ce qui représente 0,16% du PIB). Les détails des dépenses entre 2012 et 2015 sont présentés dans le tableau ci-dessous.

TABLEAU : Dépenses de deux grands programmes sociaux du Sénégal entre 2012 et 2015 en millions de CFA

  2012 2013 2014 2015
PNBSF   365 10904 17117
CMU branche gratuité 2313 4486 4704 8306
CMU branche assurance 58 5000 6000 6292
Total 2371 9851 11608 31715
PIB 9100359 9367088 9775039 10508650
% du PIB 0,03 0,1 0,12 0,30

 Sources : Banque mondiale, Gouvernement du Sénégal

Le PNBSF cherche à cibler spécifiquement et uniquement les pauvres. Il y arrive bien selon l’étude puisqu’il identifie exclusivement ses bénéficiaires à partir du Registre National Unique (RNU). Le RNU est une base de données répertoriant les données sur 450 000 ménages du Sénégal, soit plus de 30% de la population totale du Sénégal. Le PNBSF couvre plus de 20% de la population. Au sein des bénéficiaires, la proportion de ménages en situation d’extrême pauvreté est de 58 pour cent, avec de grandes variations d’un milieu à l’autre : 24,8 pour cent des ménages du PNBSF sont en situation d’extrême pauvreté à Dakar, 54,8 pour cent dans les autres villes, et 80,4 pour cent dans les zones rurales.  La branche assurance de la CMU est destinée à couvrir toute la population. Elle a dans les faits une très bonne couverture de la population pauvre du fait de la subvention totale des bénéficiaires du PNBSF pour l’adhésion aux mutuelles. Du fait de la nature du risque maladie, l’assurance maladie a pour objectif de couvrir l’ensemble de la population, actuellement pauvre. Selon les données de l’Agence de la CMU, les bénéficiaires du PNBSF représentaient 65% des membres des mutuelles de santé fin 2016 (1 482 942 membres des ménages du PNBSF) et en 2017, 100% des bénéficiaires du PNBSF étaient enrôlés administrativement dans les mutuelles de santé et 89.5% d’entre eux avaient commencé à bénéficier des prestations des mutuelles de santé.

Les résultats de différentes enquêtes sur le profil des bénéficiaires montrent une allocation de ressources vers des personnes ou ménages non pauvres. Le volet gratuité de la CMU, (et notamment pour la prise en charge des soins de santé des moins de 5 ans) ne bénéficie pas principalement aux plus pauvres. Par exemple, alors que 49% des ménages de la région de Tambacounda appartiennent au quintile le plus pauvre, seul 11% des enfants de moins de 5 ans de cette région ont bénéficié de la politique de gratuité (cela peut être lié à des problèmes d’accès géographiques aux services de santé, ou autres contraintes pour accéder aux services dans cette région).

                                                                  À Suivre

PS : je vous recommande la lecture de l’article de mon camarade Mohamed Lamine Ly sur l’engagement citoyen comme moyen de réduction des inégalités sanitaires.

Auteur : Félix Atchadé

Je suis médecin, spécialiste de Santé Publique et d’Éthique Médicale. Je travaille sur les questions d’équité et de justice sociale dans les systèmes de santé. Militant politique, je participe à l'oeuvre de refondation de la gauche sénégalaise.

Une réflexion sur « De la justice et de l’équité dans le système de santé sénégalais (2) »

  1. Bonjour Felix je te suggère de faire publier à Seneplus ton article. Ils peuvent le publier par portions. En plus des autres sources (comme ton blog, celui de Mohamed et le google group du PIT), ce serait bien que nos lecteurs se référent à une source qui concentre nos publications et qui leur sert de reference commune en la matière.

    Bravo pour ce travail de réflexion sur notre système de santé et nos services sociaux. La lutte (intellectuelle) continue !!!!!

    Salut fraternel.

    Dingass

    «Je me méfie des gens qui affirment aimer le peuple mais qui détestent tout ce que le peuple aime».

    René Lévesque, .

    Aimé par 1 personne

Répondre à Dingass Annuler la réponse.

Entrez vos coordonnées ci-dessous ou cliquez sur une icône pour vous connecter:

Logo WordPress.com

Vous commentez à l'aide de votre compte WordPress.com. Déconnexion /  Changer )

Photo Google

Vous commentez à l'aide de votre compte Google. Déconnexion /  Changer )

Image Twitter

Vous commentez à l'aide de votre compte Twitter. Déconnexion /  Changer )

Photo Facebook

Vous commentez à l'aide de votre compte Facebook. Déconnexion /  Changer )

Connexion à %s