De la justice et de l’équité dans le système de santé sénégalais (1)

À Guy Marius Sagna

Le mois dernier, la question des évacuations sanitaires et de façon plus générale celle des inégalités sociales de santé a émergé dans le débat public à la suite de posts sur Facebook de Guy Marius Sagna et d’un article de mon camarade Lamine Dingass Diédhiou. Tous les deux en accord avec leurs convictions plaident pour un système de santé plus juste, plus équitable, et à même de prendre en charge la de santé des Sénégalais et de leur offrir des soins en adéquation avec leurs besoins. La question du coût des évacuations sanitaires et des distorsions dans le système de santé qu’elles induisent ont été suffisamment soulignées pour qu’il ne soit pas nécessaire d’y revenir. Le but poursuivi ici et dans les deux prochains articles, c’est de proposer des critères d’une juste allocation des ressources dans le système de santé. Mais pour ce faire, il semble important d’abord de faire l’état des lieux de la santé des Sénégalais, de mettre en exergue les inégalités sociales et de toutes sortes qui expliqueraient les différences qui rendent la situation globale insatisfaisante.

Dans cet article, le système de santé désigne l’ensemble des organisations, des institutions, des ressources et des personnes dont l’objectif principal est d’améliorer la santé. Si l’on considère que dans l’absolu, un système de santé devrait avoir au moins deux buts, à savoir, lutter contre la mortalité prématurée, d’une part, et, d’autre part, augmenter l’espérance de vie sans incapacité (maladie, handicap…), on peut considérer que certaines statistiques, telles que la mortalité infanto-juvénile, l’espérance de vie à la naissance, la mortalité des adultes, sont à même de rendre compte, ne serait-ce que de manière parcellaire, de l’efficacité de ce système. Les sources des performances du système de santé sénégalais qui sont ici exposées sont  les bases de données de l’Organisation mondiale de la santé (OMS)  , de la Banque mondiale  et les rapports d’enquêtes de l’Agence nationale de la statistique et de la démographie (ANSD) du Sénégal. Elles ont été consultées ce jour.

De modestes progrès et des inégalités inacceptables  

L’espérance de vie à la naissance d’un Sénégalais qui naîtrait aujourd’hui est de 67 ans. On appelle espérance de vie à la naissance, le nombre d’année que vivrait un nouveau-né, si les caractéristiques de mortalité de la population au moment de sa naissance, demeuraient les mêmes tout au long de sa vie. Quand on prend en compte l’état de santé, dans cette espérance de vie, on pourrait espérer vivre en bonne santé pendant 58 ans. En soixante ans d’Indépendance, l’espérance de vie à la naissance a fait un bond d’une trentaine d’années. La mortalité infanto-juvénile, c’est à dire la probabilité de décès entre la naissance et le cinquième anniversaire, calculée pour 1.000 naissances vivantes, est de 45 pour 1.000. Sur 100.000 femmes qui donnent naissance à un enfant, 430 meurent en couche. Ces différentes données notent à souhait les progrès réalisés depuis quelques décennies. En vingt ans la mortalité infanto-juvénile a été divisée par trois grâces notamment à vaccination, les programmes de lutte contre la malnutrition. Mais pour appréciable que soient ces progrès, il est à noter qu’ils sont moins rapides que ceux enregistrer d’en d’autres pays d’Afrique et du monde ayant des caractéristiques similaires à celles du Sénégal. Le système de santé du Sénégal est confronté à des inégalités géographiques et sociales importantes. Il y a une insuffisance de la couverture en infrastructures sanitaires surtout dans les zones d’accès difficile et une inaccessibilité de près de la moitié de la population à services de santé de qualité.

Les niveaux de mortalité infanto-juvénile sont nettement plus élevé en milieu rural. Ces disparités sont liées, en partie, à des différences dans la prise en charge de la grossesse, notamment dans le suivi prénatal et les conditions d’accouchement plus favorables en milieu urbain mais aussi d’autres facteurs tels que l’état nutritionnel et de santé des mères et des enfants. D’autre part plus l’instruction de la mère est élevée et plus les niveaux de mortalité sont élevés. La mortalité des enfants varie avec le niveau de bien-être économique du ménage. Les probabilités de décéder baissent quand on passe du quintile le plus pauvre au quintile le plus riche, en effet, le quotient de mortalité infantile varie de 46 ‰ dans le quintile le plus bas à 27 ‰ dans le plus élevé, et de 31 ‰ à 3 ‰ pour la mortalité juvénile. Les régions du Sud du pays ont les taux de mortalité infanto-juvénile les plus hauts. La région de Kolda affiche un taux plus de deux fois supérieur à celui de dakar.  La répartition des effectifs de professionnels de la santé est fortement inégalitaire. Ils sont concentrés à Dakar et à Thiès. Les dépenses sont fortement orientées vers les structures administratives du niveau central et des hôpitaux au détriment des services de santé de base. En outre, malgré certaines initiatives en direction des groupes vulnérables, les dépenses de santé continuent à profiter aux plus riches.

Pour des politiques de lutte contre les inégalités

Les différentes politiques menées pour lutter contre la pauvreté et les inégalités sociales et géographiques de santé ont jusqu’à présent manqué leurs cibles. Une des limites de ces politiques est leur absence d’interrogation sur les conditions et les critères de la justice distributive dans le champ de la santé.  Il y a comme des délibérations empreintes de ce que John Rawls appelle intuitionnisme dans l’élaboration des politiques. Le résultat : des situations de « premier arrivé, premier servi ». À ce jeu, ce sont les plus nantis qui ont les ressources et les réseaux pour saisir les opportunités les seuls gagnants !  

Le philosophe canadien Daniel Weinstock, note trois incertitudes de la justice distributive dans le champ de la santé.  Comment intégrer la santé au débat sur la justice distributive ? La première et non des moindres est de définir ce qu’est la santé. Il existe un large spectre de définitions de la santé qui va de celle de l’OMS : « la santé est un état de complet bien-être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité. » à une conception strictement médicale de la santé. L’autre interrogation a trait à la question de l’objet de la distribution juste et équitable. Il y a une forte tendance dans le champ de spécialistes de santé publique, qui consiste à dire que ce qui devrait être l’objectif d’une théorie de la justice distributive en matière de santé, ce n’est pas tant les états de santé des individus comme tels, mais plutôt les déterminants de la santé, les chances pour la santé. Enfin, existe-t-il une théorie de la justice distributrice spécifique à la santé ?

Ce monde d’incertitudes ne doit pas être un prétexte à l’action.  L’observation de la situation mondiale montre des expériences intéressantes où le progrès sanitaire a pris la forme de la lutte contre les inégalités. Cuba, l’État du Kerala dans l’Union indienne en sont des exemples patents. Mais il serait peu conforme à la réalité d’avancer que les progrès notés dans ces pays ne sont pas le fruit de réflexions et d’interrogations sur la justice et l’égalité dans le champ de la santé.

        À suivre

Auteur : Félix Atchadé

Je suis médecin, spécialiste de Santé Publique et d’Éthique Médicale. Je travaille sur les questions d’équité et de justice sociale dans les systèmes de santé. Militant politique, je participe à l'oeuvre de refondation de la gauche sénégalaise.

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